Les enquêteurs chiliens ont déterminé que le capuchon d’un interrupteur à bascule, qui contrôlait le siège du capitaine d’un Boeing 787, n’avait pas été fixé avec de l’adhésif avant que le siège ne bouge et provoque un bouleversement en vol.
Les deux pilotes étaient à leur place alors que le LATAM 787-9 (CC-BGG) naviguait à 41 000 pieds, en route de Sydney à Auckland le 11 mars 2024.
Le chef de cabine était également dans le cockpit, en siège d’observateur, conversant avec les pilotes à la fin du service de repas. Un autre agent de bord entre alors dans le cockpit pour récupérer les plateaux repas.
En prenant les plateaux, a déclaré l’autorité chilienne d’enquête sur les accidents, JIA, le préposé a effleuré la partie supérieure arrière du siège du capitaine, appuyant par inadvertance sur un rabat de protection à charnière qui protège l’interrupteur à bascule de réglage du siège.
Le capuchon de l’interrupteur à bascule était desserré et déplacé, de sorte que le volet de protection n’était pas à niveau. Lorsque l’agent de bord a touché le volet, celui-ci s’est appuyé à son tour contre le capuchon desserré et a actionné l’interrupteur à bascule.
Les enquêteurs affirment que le commandant de bord était assis et tourné vers la droite, en train de discuter avec le chef de cabine, lorsque son siège s’est soudainement déplacé vers l’avant et a coincé ses jambes croisées contre le manche.
Cela a exercé une pression suffisante pour désengager le pilote automatique et l’avion est entré dans une forte descente atteignant 3 165 pieds/min. L’agent de bord a témoigné qu’ils ont été « soulevés vers le plafond de l’avion et brièvement suspendus », avant que le copilote n’en reprenne le contrôle.
L’analyse montre que l’événement, depuis le début du déplacement du siège jusqu’à la stabilisation du vol, a duré environ 12 secondes.
Deux passagers et un membre de l’équipage de cabine ont été suffisamment gravement blessés pour être hospitalisés une fois l’avion atterri.
La JIA a constaté que le problème des capuchons de commutateurs à bascule desserrés était apparu au moins sept ans plus tôt et qu’un bulletin de service de mars 2017 du fabricant de sièges Ipeco avait recommandé d’utiliser un adhésif pour fixer le capuchon en place.
Boeing a également publié une lettre de service plus tard la même année conseillant aux opérateurs d’incorporer le bulletin de service.
La lettre de service faisait référence à un événement au cours duquel le siège d’un copilote avait « bougé sans commande d’activation », soulignant qu’un capuchon d’interrupteur à bascule desserré pouvait soit bloquer l’interrupteur, soit le faire appuyer par le volet de protection.
Mais la JIA a constaté qu’au moment de l’incident du LATAM, le bulletin de service n’avait « pas été appliqué au siège concerné ».
Environ cinq mois après l’événement, la FAA américaine a publié une consigne de navigabilité urgente exigeant la mise en œuvre d’un autre bulletin de service. La FAA a déclaré avoir reçu quatre rapports supplémentaires de Boeing faisant état de mouvements incontrôlés du siège du pilote – dont un en juin 2024 – dont au moins trois étaient dus à des capuchons d’interrupteurs à bascule desserrés.
