Airbus a mis à jour les listes de contrôle de dégivrage après un certain nombre d’incidents au cours desquels des avions n’ont pas réussi à se pressuriser après que le bouton d’amerrissage forcé ait été laissé actif par inadvertance avant le décollage.
La révision a été divulguée par la branche britannique d’enquête sur les accidents aériens lors de son enquête sur un événement d’altitude cabine d’EasyJet A320neo, survenu alors que l’avion quittait Belfast pour Palma de Majorque le 20 avril de l’année dernière.
Son commandant de bord s’attendait initialement à ce que l’avion soit dégivré, un processus nouveau pour le copilote qui suivait une formation en ligne.
Le dégivrage nécessite de configurer l’avion au sol, pour désactiver les sources de prélèvement d’air et activer le bouton-poussoir d’amerrissage forcé, afin d’éviter l’ingestion de liquide de dégivrage dans la cabine.
Mais le dégivrage de l’avion EasyJet s’est avéré inutile et l’équipage a rétabli la configuration précédente à l’aide de la checklist. L’enquête indique cependant que les pilotes ont « omis » de remettre le bouton d’amerrissage forcé – qui est protégé – sur « off ».
Si le constructeur précise que, pendant le vol, les pilotes doivent vérifier les commandes protégées avant de les faire fonctionner, il n’existe pas de telle spécification pour l’exploitation au sol.
Lorsque l’avion a décollé, avec le copilote aux commandes, il a grimpé jusqu’à 39 000 pieds. Il naviguait à cette altitude, environ 25 minutes après le départ, avec une altitude cabine dépassant 9 000 pieds lorsque le commandant de bord a demandé pourquoi les packs de climatisation étaient éteints.
L’équipage a mis des masques à oxygène, a déclaré une urgence et le capitaine a pris le relais pour entamer une descente jusqu’à 10 000 pieds. L’altitude cabine continue d’augmenter, déclenchant une alerte de pressurisation.
Alors que l’A320neo descendait, le commandant de bord a recyclé le pack et a remarqué que les voyants annonciateurs étaient toujours réglés sur « faible ». Il a réinitialisé l’interrupteur sur « brillant » et a vu que le bouton-poussoir d’amerrissage forcé était toujours activé à cause du dégivrage.
Après avoir désélectionné le bouton poussoir, la pressurisation de l’avion a repris et le commandant de bord a mis le jet à 20 000 pieds. L’altitude de la cabine – ayant atteint un maximum d’environ 10 300 pieds – a commencé à baisser.
L’équipage a discuté de la situation et, étant donné que les masques à oxygène des passagers n’étaient pas déployés, a choisi de continuer vers Palma de Majorque. L’avion est monté à 37 000 pieds et a poursuivi sa route sans autre incident. Il n’y a eu aucun blessé parmi les 183 occupants.
EasyJet a ensuite identifié 19 autres événements impliquant le bouton-poussoir d’amerrissage forcé entre 2015 et l’événement impliquant le vol Belfast-Palma – bien que tous ces autres événements se soient produits au sol et étaient liés à la sélection de l’air de prélèvement du groupe auxiliaire de bord ou à l’utilisation de l’air extérieur, le bouton-poussoir étant toujours enfoncé.
Mais Airbus a connaissance de six événements antérieurs au cours desquels des alertes d’altitude cabine excessive ont été déclenchées en vol, avec le bouton-poussoir d’amerrissage forcé activé, dont au moins quatre ont été précédés par le maintien du bouton-poussoir allumé après le dégivrage.
Airbus a modifié la liste de contrôle de dégivrage pour attirer l’attention sur le fait que laisser le bouton-poussoir enfoncé empêchera la pressurisation et entraînera une alerte d’altitude cabine.
