Les enquêteurs américains pensent que le phénomène cognitif de biais de continuation du plan a conduit un équipage d’Envoy Air Embraer 170 à maintenir une approche et à atterrir sur la mauvaise piste à Chicago O’Hare.
Le biais de continuation du plan est une tendance à rester fidèle à un plan d’action original malgré des signes de circonstances changeantes.
L’équipage de l’avion – arrivé de Norfolk le 25 septembre 2024 – avait prévu l’approche ILS de la piste 27R, avant de recevoir l’information qu’il s’attendait à la piste 9L.
Après s’être vu attribuer le schéma d’arrivée ESSPO5, qui a été briefé et programmé dans l’ordinateur de gestion de vol, l’équipage s’attendait à la piste 10R mais s’est finalement vu attribuer la piste 10C.
Le commandant de bord, qui surveillait, planifiait une approche à vue vers 10C et programmait l’approche ILS vers 10C en secours.
Mais le National Transportation Safety Board déclare que l’équipage « ne recevait pas » l’identifiant ILS pour 10C.
Le commandant de bord a rechargé l’approche et a tenté un réglage manuel pour tenter de déterminer la raison de l’absence de fréquence du localisateur.
« Incapable de résoudre le problème (l’équipage) a choisi de procéder visuellement », indique l’enquête.
Bien que le commandant de bord ait informé le contrôleur de la tour O’Hare que l’avion était en approche visuelle à 10C – la tour accordant alors l’autorisation d’atterrir – l’avion était en fait aligné sur la piste 10L, sur laquelle il s’est posé.
L’enregistreur vocal du cockpit a été écrasé lors des vols ultérieurs.
Les informations de l’enregistreur de données de vol ont montré que, alors qu’il effectuait un cap pour intercepter l’ILS pour 10C, la radio Nav 1 était correctement réglée – pendant environ 4 s – sur la fréquence de localisation 10C de 108,95 MHz.
Pendant cet intervalle de 4 secondes, les affichages du localisateur et de l’alignement de descente ont indiqué que la trajectoire correcte était « à droite et au-dessus de l’avion », précise l’enquête.
Les fréquences radio Nav 1 et Nav 2 ont ensuite été modifiées respectivement à 108,4 MHz et 113 MHz pour le reste du vol.
Les enquêteurs affirment que la décision des pilotes de poursuivre l’approche sans la bonne fréquence ILS était « probablement affectée par la saturation de leurs tâches et par le biais de poursuite prévu ».
Cela a laissé l’équipage incapable de « percevoir et d’intégrer efficacement » les informations disponibles qui auraient pu révéler l’erreur d’alignement de la piste.
Le biais de continuation du plan, souligne l’enquête, est un phénomène dans lequel les changements de conditions ou de stimuli qui nécessitent un changement de plan deviennent plus difficiles à remarquer.
« À mesure que la charge de travail augmente, les conditions qui peuvent paraître évidentes aux personnes extérieures à la situation sont difficiles à reconnaître pour les personnes prises dans le plan », ajoute-t-il.
Les pistes 10C et 10L sont des parallèles rapprochées, séparées d’environ 365 m (1 200 pieds). L’approche s’est déroulée de jour.
Bien que le contrôleur tour ait constaté le désalignement de l’E170, il s’est coordonné avec le contrôleur de la piste 10L pour permettre l’atterrissage car il n’y avait pas de conflits de trafic – mais l’équipage de l’avion n’a pas été informé de l’erreur. Aucun des 68 occupants n’a été blessé.
