Les enquêteurs néerlandais ont déterminé qu’un cargo ASL Airlines Ireland Boeing 737-400 avait été incorrectement chargé lors d’un revirement serré, avant que son équipage ne souffre de difficulté de rotation pendant le jet de décollage.
L’avion était arrivé à Amsterdam de Dublin le 19 décembre 2023, transportant cinq conteneurs de chargement vides plus un bloc de ballast de 1,46t qui avait été placé en position arrière sur le pont de fret principal.
Ce bloc de ballast était censé rester à l’emplacement arrière, et seuls les conteneurs se sont déchargés, car l’avion devait piloter un service de connexion à Bruxelles sans fret.
Mais le conseil de sécurité néerlandais déclare que les conteneurs et le bloc ont été déchargés. Lorsque le bloc a été renvoyé dans l’avion, il a été placé en position de porte de chargement.
«Ce malentendu n’a pas pu être expliqué», explique le conseil de sécurité. Mais il indique que le chargement a été effectué avec le soutien des scanners électroniques et, comme seulement deux scanners étaient disponibles, certains des six employés de manutention au sol ne connaissaient peut-être pas le plan de chargement.
Le délai d’exécution à Amsterdam n’était que de 30 minutes et il y avait une pression pour respecter le calendrier de départ.
Selon l’enquête, le superviseur de la compagnie de fret a remis les documents de chargement à l’équipage pour signer, et l’a signé lui-même, même si le superviseur ni le personnel de manutention du sol n’avaient vérifié que le jet n’était correctement chargé.
Dans le cadre des procédures du transporteur, l’équipage n’a pas eu à vérifier le chargement et seul le capitaine devait signer les documents.
Le premier officier était debout à côté du bloc de ballast au moment où la porte du fret était fermée, mais «ne s’est pas rendu compte que c’était au mauvais endroit».
Avec le bloc situé à la porte, le centre de gravité de l’avion s’est déplacé «de manière significative» plus loin que l’équipage ne l’avait prévu.
L’équipage a fixé la garniture pour une position centrale de gravité de 10,6% de la corde aérodynamique moyenne, lorsque le chiffre réel était de -8,9%, substantiellement différent de la limite avant de 7%. Ce changement équivaut à sept unités de finition avant le décollage.
Bien que le jet de décollage de l’intersection E4 de la piste 18L ait commencé normalement, le premier officier a constaté que l’avion ne tournait pas comme prévu – malgré l’entrée de l’ascenseur quasi maximum – lorsqu’il a atteint la vitesse de rotation calculée de 118kt.
L’avion a continué à accélérer jusqu’à ce qu’il commence à tourner à 134kt, se déplaçant finalement à 150 kt.
Les enquêteurs soulignent que, alors que la piste disponible a été réduite par le départ de l’intersection, le jet était léger d’être presque vide et ne transportait que du carburant suffisant pour le vol court vers Bruxelles.
Le conseil de sécurité stipule que le premier officier a ensuite rétracté l’avion, après quoi aucun autre problème de contrôle des ascenseurs n’a été rencontré.
À la suite de l’incident, l’entreprise de fret a demandé aux employés d’envoyer des plans de chargement et de déchargement aux bandoulins au sol par e-mail pour éviter une mauvaise communication. Le transporteur a également rappelé aux équipages que le capitaine est finalement responsable de garantir un chargement correct et a souligné la nécessité de contrôles sur les positions de blocs de ballast lors du voler des avions légèrement chargés.
