Les enquêteurs pensent qu’une goupille de retenue endommagée dans le panneau de commande de tir aérien d’un Airbus A321neo de TAP Portugal a entraîné un arrêt intempestif du moteur en vol, lorsqu’il a relâché un bouton-poussoir d’incendie pendant des turbulences.
L’autorité d’enquête portugaise GPIAAF a déclaré que l’avion (CS-TJL) naviguait à 37 000 pieds d’altitude entre Milan et Lisbonne le 23 octobre de l’année dernière.
Alors que le commandant de bord était seul dans le cockpit – le premier officier étant parti aux toilettes – l’avion a rencontré des turbulences modérées. L’avion a par la suite alerté le commandant de bord d’un arrêt du moteur droit CFM International Leap-1A.
Après le retour du copilote quelques secondes plus tard, l’équipage a déclaré une situation d’urgence, a entamé une descente jusqu’à 22 000 pieds et a tenté à deux reprises, sans succès, de rallumer le moteur.
L’équipage s’est dérouté vers Barcelone où l’avion a atterri en toute sécurité. Aucun des 201 occupants n’a été blessé.
Alors que l’A321neo était en stationnement, l’équipage a remarqué que le bouton-poussoir d’incendie du moteur droit était sorti de son emplacement habituel et que sa protection était ouverte.
Il n’y a eu aucun incendie et le bouton ne s’est pas allumé. Mais sa libération avait déclenché l’arrêt automatique du moteur en vol. Cela a entraîné l’armement des extincteurs et l’envoi d’un message d’alerte d’arrêt moteur au commandant de bord.
Les procédures d’exploitation d’Airbus et de TAP n’exigeaient pas que l’état du panneau de commande d’incendie aérien soit vérifié après un arrêt en vol, indique l’enquête.
Le GPIAAF a constaté que le panneau, construit en 2009, avait été installé à l’origine sur un A320.
L’enquête estime que le panneau a probablement été abandonné à un moment donné et a subi des réparations en octobre 2013 pour remplacer des pièces et redresser une base déformée.
TAP a reçu le panneau en stock de remplacement et l’a installé dans un premier temps sur l’un de ses A319 avant de l’installer, en 2019, sur l’A321neo impliqué dans l’incident. Le panneau a enregistré plus de 24 500 heures depuis la réparation.
Mais le GPIAAF indique que le panneau présentait un défaut latent – une déformation de moins de 6° dans l’alignement d’un pion de retenue du bouton-poussoir incendie – qui n’avait pas été détecté lors de la réparation. Le bouton-poussoir dépend de cette unique broche de seulement 2 mm de diamètre pour rester en place.
L’enquête estime que la déformation de la goupille a affaibli sa capacité à retenir le bouton-poussoir de tir, et que les turbulences subies par l’A321neo ont été suffisantes pour provoquer le relâchement du bouton, déclenchant l’arrêt du moteur.
Il souligne que le système de rétention n’avait aucune redondance.
L’analyse réalisée par le fabricant Safran a identifié 114 panneaux de contrôle incendie présentant un potentiel de défaillance similaire du système de rétention. L’enquête indique qu’Airbus et Safran s’efforcent de « nettoyer » la flotte des panneaux concernés et d’empêcher l’installation future d’unités ou de commutateurs présentant des signes de dommages.
Safran a modifié les procédures de maintenance pour inclure un contrôle optique sur la goupille de rétention afin de garantir un alignement à 1° près.
Les manuels de maintenance des avions Airbus équipés de panneaux coupe-feu remplaçables en ligne ont été mis à jour avec un avertissement de ne pas installer de panneaux présentant des signes de dommages, et l’avionneur a également recherché des améliorations de conception pour augmenter la résilience des boutons-poussoirs.
