Les quatre boulons destinés à fixer le bouchon de porte qui s’est rompu sur un Boeing 737 Max 9 d’Alaska Airlines en janvier manquaient au moment où le bouchon a explosé, provoquant une dépressurisation rapide.
C’est ce que révèle un rapport préliminaire publié le 6 février par le National Transportation Safety Board (NTSB), qui affirme que les dommages causés au bouchon de la porte de sortie de secours centrale gauche de l’avion et au fuselage de l’avion indiquent que les boulons n’étaient pas en place. lieu.
Le NTSB a également obtenu une photographie, prise dans les installations de Boeing à Renton avant la livraison de l’avion, montrant le bouchon de porte fermé sans les boulons.
« Les quatre boulons qui empêchent le mouvement vers le haut du… bouchon manquaient avant que le… bouchon ne remonte des patins d’arrêt », indique le rapport du NTSB.
L’incident impliquait le vol Alaska 1282, qui avait décollé de Portland le 5 janvier à destination de l’Ontario, en Californie. Lors de la montée, à environ 16 000 pieds, le bouchon a explosé, provoquant une dépressurisation rapide et laissant un trou sur le côté du jet. Les pilotes sont retournés à Portland et ont atterri en toute sécurité. Sept passagers et un agent de bord ont été légèrement blessés, selon le NTSB.
Spirit a fabriqué le bouchon de porte dans une usine en Malaisie en mars 2023. Il a reçu le bouchon sur son site de Wichita en mai de l’année dernière, l’a installé dans un fuselage du 737 Max 9 et a expédié ce fuselage à Boeing en août.
Les bouchons sont en aluminium et fixés au fuselage du Max 9 avec deux raccords de guidage supérieur et deux raccords de charnière inférieure. Quatre boulons fixent les bouchons au fuselage – un boulon dans chaque raccord de guide supérieur et un dans chaque raccord de charnière inférieure.
Le fuselage de l’Alaska Max 9 est arrivé sur le site de Boeing à Renton le 31 août. Le 1er septembre, quelqu’un chez Boeing a créé un rapport de « non-conformité » indiquant que cinq rivets endommagés avaient été trouvés sur le châssis de l’avion, en avant du bouchon de porte.
La fixation des rivets nécessitait de retirer le bouchon de porte, ce qui nécessitait de retirer les quatre boulons, indique le NTSB. Le personnel de Spirit sur le site de Boeing a terminé le remplacement des rivets endommagés le 19 septembre.
« La documentation photographique obtenue auprès de Boeing montre des preuves du bouchon gauche… fermé sans matériel de rétention (boulons) aux trois emplacements visibles », indique le NTSB, notant qu’un emplacement est recouvert d’isolant et donc caché à la vue.
« L’enquête se poursuit pour déterminer quels documents de fabrication ont été utilisés pour autoriser l’ouverture et la fermeture du bouchon gauche lors de la reprise du rivet », indique le NTSB.
« Boeing apprécie le travail du National Transportation Safety Board des États-Unis et examinera ses conclusions dans les plus brefs délais. Et nous continuerons à coopérer pleinement et de manière transparente avec les enquêtes du NTSB et de la FAA », déclare la société.
Le rapport fournit d’autres détails sur l’incident, notamment les récits de l’équipage de conduite.
«Le capitaine a déclaré qu’en montant environ 16 000 pieds, il y avait eu une forte détonation. L’équipage de conduite a déclaré que ses oreilles étaient débouchées et le commandant de bord a déclaré que sa tête avait été poussée vers l’affichage tête haute et que son casque avait été poussé vers le haut, tombant presque de sa tête », indique le rapport. « Le (premier officier) a déclaré que son casque avait été complètement retiré en raison de la sortie rapide de l’air du poste de pilotage. »
De plus, la porte du cockpit s’est ouverte à cause de la dépressurisation.
Les deux pilotes ont enfilé des masques à oxygène et le copilote a commencé à remplir la « liste de contrôle de décompression rapide » de l’avion pendant que le commandant de bord pilotait l’avion.
Le NTSB affirme que l’enregistreur vocal du cockpit de l’avion n’a pas capturé de données lors de l’incident car l’unité n’avait pas été désactivée manuellement après l’atterrissage de l’avion. L’enregistreur, comme l’exige la réglementation, n’a capturé que les 2 heures précédentes d’audio, après quoi les données ont été ignorées.
L’agence note que les compagnies aériennes, y compris l’Alaska, utilisent des prises pour désactiver les portes centrales de la cabine des avions à réaction si ces avions disposent de suffisamment de sièges pour ne pas nécessiter de sorties supplémentaires. Boucher les sorties permet d’économiser environ 87 lb (39 kg) de poids.
