Les enquêteurs ont attribué le décollage de l’EasyJet Airbus A320 à l’intersection erronée à Toulouse à la capacité d’attention limitée de l’équipage – une conséquence de la charge de travail élevée – et du biais de confirmation.
L’avion (G-Ejci) était arrivé 90 minutes en retard dans Toulouse le 30 juillet 2023, faisant pression sur l’équipage lors du service de retour à Londres Gatwick.
Les deux pilotes ont terminé les calculs de performance pour un décollage de la piste 32R de l’intersection N2, qui a fourni 2 300 distance.
Bien qu’ils aient discuté de la route de taxi, qui était courte et simple, ils n’ont pas discuté de l’emplacement de l’intersection – qui n’était pas visible de leur stand de stationnement.
Alors que l’avion a falsifié, il a été autorisé à s’aligner et à partir de N2. Lorsque le premier officier a lu le dégagement, l’avion s’approchait de l’intersection N4.
L’équipage avait utilisé une application connue sous le nom de «Flysmart +» pour les préparations de décollage qui montraient l’emplacement de l’intersection N2.
Mais il n’a pas affiché l’intersection N4, car les données ont été tirées de l’opération d’EasyJet. EasyJet n’a pas utilisé N4 – à partir duquel un décollage 32R est interdit pour les jets de plus de 7T – et la demande a donc rendu N4 indisponible aux équipages.
«Il est probable que les informations d’intersection incomplètes présentées à l’équipage de l’application« Flysmart + »ont contribué à un modèle mental inexact de la disposition de la piste», explique la Direction de l’enquête sur les accidents de l’air britannique.
Les conditions de charge de travail élevées, ajoute-t-il, ont entraîné des limites de capacité attentionnelle et une conscience de situation «sous-optimale».
«Cela s’est manifesté comme une incapacité à traiter toutes les informations environnementales pertinentes et à ne pas percevoir et répondre à la signalisation externe de l’intersection de piste», indique il.
En conséquence, l’équipage s’est tourné vers le point de maintien de l’intersection N4 sans réaliser l’erreur. Le contrôleur de tour n’a pas surveillé visuellement l’avion et n’a pas remarqué le mauvais virage.
Mais il a laissé l’A320 avec une distance de décollage d’environ 500 m plus courte que prévu. Lorsque l’avion est parti, il a tourné avec environ 500 m de piste restant et a passé l’extrémité au vent à 180 pieds.
Aucun des 182 occupants n’a été blessé.
L’enquête indique que l’environnement opérationnel «difficile» a probablement créé un «état d’esprit rapide» avec une pression perçue pour «maintenir l’opération qui coule». Il indique que cela peut conduire à une saturation des tâches et à une gestion de priorité incorrecte.
Combiné avec un modèle mental inexact, ajoute-t-il, la pression a laissé l’équipage «vulnérable» au biais de confirmation – renforcé par la dégagement précoce de décollage donné tout comme l’avion avait atteint une intersection compatible avec le modèle partagé des pilotes de l’emplacement de N2.
«Il était donc probable que l’équipage se concentre sur des informations confirmatoires qui s’alignent sur leurs croyances existantes», explique l’enquête. La tour ne surveillait pas les progrès du jet signifiait qu’une barrière de sécurité potentielle était «rendue inefficace», ajoute-t-il.
EasyJet a répondu à l’incident avec des modifications des procédures sur les intentions de taxi et a souligné les risques des départs d’intersection. Le transporteur a également modifié les informations de l’équipage pour Toulouse en informant l’indisponibilité de certaines intersections de piste, et prévoyait de revoir son module «Flysmart +» pour inclure la représentation de toutes les intersections.
