Les enquêteurs italiens ont révélé qu’un Airbus A320 était descendu à seulement 41 pieds au-dessus de la mer après son décollage de Catane en septembre, alors que le commandant de bord effectuait des actions en piqué lors de la montée initiale.
L’équipage de l’avion d’Air Arabia Maroc, parti de la piste 08, en direction de la mer, par une nuit sans lune, a réussi à retrouver sa trajectoire après le déclenchement d’avertissements de proximité du sol.
L’autorité d’enquête ANSV estime que les données sur les performances de décollage n’ont pas été saisies dans le système de gestion de vol avant le départ.
Seuls six occupants, dont deux pilotes et quatre membres d’équipage de cabine, se trouvaient à bord du biréacteur (CN-NML) qui effectuait un vol de positionnement de maintenance vers Amman le 20 septembre. Personne n’a été blessé.
L’ANSV indique que, sur la base de la configuration de l’avion, le décollage aurait dû impliquer une rotation à 131 kt et une vitesse de montée V2 de 133 kt.
« Sur la base des informations préliminaires disponibles… ceux-ci n’ont pas été insérés dans (l’unité de commande et d’affichage multifonction) », indique-t-on dans les conclusions préliminaires.
Le système de gestion de vol Thales de l’avion n’a pas été modifié par une mise à jour logicielle qui avertit l’équipage si les vitesses de décollage n’ont pas été saisies.
L’ANSV indique que l’avion a commencé sa course au décollage avec un réglage de poussée « flex », mais celui-ci a été augmenté à la puissance « décollage/remise des gaz » après quelques secondes.
Au fur et à mesure que l’avion accélérait, il atteignait 144 kt avant le début de la rotation, et il décollait à 157 kt. Même si aucune action sur le manche latéral n’avait été appliquée pendant la course au décollage, le train avant a été enregistré à deux reprises comme non compressé.
Le système de référence de vitesse de l’A320, qui maintient automatiquement la vitesse grâce au contrôle du tangage pendant la montée initiale, aurait normalement été activé – mais seulement si la vitesse de référence V2 avait été entrée dans le système de gestion de vol.
Après avoir décollé, l’avion a grimpé avec une faible inclinaison ne dépassant pas 11°, par rapport aux 15° typiques indiqués dans le manuel d’exploitation.
Sans que le système de référence de vitesse soit activé, le directeur de vol de l’avion est passé en mode « vitesse verticale », comme prévu, avec un objectif de 1 900 pieds/min. La vitesse verticale à ce moment-là était de 1 968 pieds/min et le pilote automatique n’était pas engagé.
À une hauteur radioaltimétrique d’environ 123 pieds, le commandant de bord a commencé à effectuer des actions en tangage à piquer.
Environ 6 secondes plus tard, l’enregistreur de données de vol a capturé des entrées de piqué plus persistantes du côté du commandant de bord.
L’avion s’est mis en palier à environ 383 pieds et a commencé à passer à une descente.
Son pilote automatique a été brièvement engagé pendant environ 3 s mais, pendant cette période, l’objectif de vitesse verticale est passé à un taux de descente de 1 900 pieds/min, les mouvements du manche latéral ont continué à être enregistrés et le réglage de la poussée a été réduit au ralenti pendant environ 4 s.
L’équipage a reçu des alertes « taux de chute » et « pull up » du système d’avertissement de proximité du sol alors que l’avion descendait de 290 pieds à 250 pieds avec un taux de descente atteignant près de 2 800 pieds/min.
Alors que les avertissements retentissaient, alors que l’avion se trouvait à 162 pieds, la poussée au décollage a été réappliquée et le manche du commandant de bord complètement dévié pour commander le cabré.
Cela a permis d’arrêter la descente, mais l’élan de l’A320 lui a permis d’atteindre une hauteur radioaltimétrique de 41 pieds au-dessus de la mer Ionienne avant de commencer à monter.
Ses modes de poussée automatique et de « montée ouverte » – mais pas le pilote automatique – étaient engagés à 737 pieds, un inclinaison à cabrer de 12,7° et un taux de montée de 5 800 pieds/min.
La tour de contrôle de Catane n’est pas équipée d’un système d’avertissement d’altitude minimale de sécurité, indique l’enquête.
L’avion s’est rendu à Amman sans autre incident, mais la durée du vol a entraîné l’écrasement des informations de l’enregistreur vocal du poste de pilotage relatives à l’événement.
L’ANSV n’est pas parvenue à des conclusions formelles sur l’incident, mais affirme que l’enquête devrait se concentrer sur une éventuelle désorientation spatiale – qui pourrait inclure les effets de l’illusion somatogravique – ainsi que sur d’éventuels problèmes d’interface homme-machine, des éléments organisationnels et des barrières technologiques.
Air Arabia, indique-t-elle, a depuis pris un certain nombre de mesures de sécurité, notamment en accélérant la mise à jour du logiciel de gestion de vol et en renforçant la formation sur simulateur pour la reconnaissance précoce des cas où les vitesses de décollage n’ont pas été saisies.
