Les enquêteurs français pensent que l’équipage d’un Boeing 737-400 cargo Bluebird Cargo n’a pas activé une pompe électrique pour pressuriser le système hydraulique de l’avion, laissant les freins non fonctionnels, avant que l’avion ne percute des obstacles à Paris Charles de Gaulle.
L’avion cargo (TF-BBM) avait repoussé depuis le parking I81 pour un service vers Lisbonne le 20 novembre de l’année dernière.
Les procédures normales impliquaient de démarrer en premier le moteur droit CFM International CFM56.
Mais l’autorité d’enquête française BEA a déclaré que le groupe auxiliaire de puissance était hors service et qu’un groupe motopropulseur au sol était connecté au côté droit, de sorte que l’équipage a d’abord démarré le moteur gauche, tandis que le moteur droit est resté éteint.
BEA ajoute qu’une goupille de verrouillage était engagée dans le train avant du 737.
L’avion dispose de deux circuits hydrauliques, A et B, chacun pressurisé soit par une pompe mécanique d’un moteur, soit par une pompe électrique de l’autre.
Le moteur droit ne tournant pas, il a fallu mettre le circuit B sous pression avec la pompe électrique du moteur gauche. Le système de freinage hydraulique normal de l’avion utilise le circuit B.
Après le refoulement, le personnel au sol a demandé à l’équipage de serrer le frein de stationnement afin de retirer la barre de remorquage.
Mais bien que l’équipage ait confirmé que le frein de stationnement avait été activé, BEA affirme que le système de freinage n’était pas sous pression. Un témoin lumineux du cockpit indiquait seulement que la commande du frein de stationnement avait été réglée dans la bonne position.
Lorsque le tracteur de remorquage a été dételé, l’avion a commencé à rouler vers l’avant avec la barre de remorquage toujours fixée à l’essieu de la roue avant. Le tracteur n’a pas pu être reconnecté et la goupille de verrouillage du train avant a empêché l’équipage de diriger l’avion.
L’avion a accéléré, voyageant jusqu’à 12 nœuds, et a heurté un poteau d’éclairage et une barrière anti-souffle avant de s’immobiliser.
Il a subi des dommages importants à son aile gauche, notamment au bord d’attaque, aux chenilles des volets et au revêtement. L’accident a également entraîné une fuite de carburant. Bien que l’enquête indique que le risque pour le personnel était « important », ni les pilotes ni le personnel au sol n’ont été blessés.
Le BEA affirme que l’équipage n’a « très probablement » pas activé la pompe électrique pour pressuriser le circuit hydraulique B, mais il ajoute qu’il ne peut pas exclure une éventuelle panne intermittente de la pompe.
Une perte ou une pression dans le système de freinage normal entraînerait généralement le passage à un système alternatif. Mais celle-ci est mise sous pression via le circuit hydraulique A, qui n’a pas été activé par l’équipage, conformément aux procédures normales de l’opérateur.
Le BEA ajoute qu’un accumulateur peut fournir une pression temporaire aux systèmes normal et alternatif, mais qu’il s’est déchargé depuis le vol précédent.
