Les enquêteurs français ont déterminé qu’un contrôleur tour avait oublié qu’un avion léger attendait son décollage à Bordeaux avant d’autoriser un Airbus A320 d’EasyJet à atterrir sur la piste occupée.
L’avion léger, un Robin DR400 avec deux personnes à bord, avait reçu pour instruction de s’aligner et d’attendre au seuil de la piste 23, pour éviter les turbulences de sillage d’un précédent départ d’un A321 d’Air France.
Au moment de l’alignement, l’avion EasyJet en approche était établi en approche à environ 8 milles marins de la piste, à une hauteur de 2 800 pieds.
Le BEA indique que le contrôleur s’est ensuite préoccupé, pendant environ 2 minutes, de plusieurs mouvements de trafic aérien.
Il s’agissait notamment de l’A321 d’Air France en montée, de deux vols à vue passant par la zone de contrôle et d’un troisième, à destination de Courchevel, qui demandait l’activation d’un plan de vol.
Le contrôleur a interrompu les communications avec ces vols pour autoriser l’équipage de l’A320 à atterrir, alors que celui-ci descendait 766 pieds à environ 1,7 nm du seuil.
Le BEA indique que le pilote du DR400, conscient qu’il attendait depuis plus de 3 minutes pour éviter le sillage, et comprenant que l’A320 était autorisé à atterrir, a contacté la tour et a informé le contrôleur de sa présence sur la piste.
Le contrôleur a immédiatement ordonné à l’équipage de l’A320 d’effectuer une remise des gaz. L’analyse montre que l’A320 est descendu à 103 pieds – environ 290 m (350 pieds) avant le seuil – avant de remonter, passant au-dessus du DR400 à 178 pieds.
Le BEA indique que l’équipage de l’A320 était concentré sur un autre point de la piste et n’a pas vu l’avion en attente. L’avion (OE-INE), avec 185 occupants, a ensuite atterri sans autre incident.
L’enquête sur l’événement, du 31 décembre de l’année dernière, indique que l’intervalle entre l’alignement et l’autorisation de décollage ne doit pas dépasser 90 s, afin d’éviter la situation dans laquelle un avion en attente est oublié.
Le BEA a constaté qu’un tableau de service prévoyait la présence de six contrôleurs mais, en vertu d’un accord préalable, ce nombre avait été réduit à trois au moment de l’événement.
Cela a donné lieu à un regroupement de postes de contrôleurs de nature différente. Le BEA indique que l’attention des contrôleurs devait être répartie alternativement entre les écrans d’affichage de la piste et ceux du radar.
Selon le BEA, il existe une pratique généralisée – et « tolérée » au nom de la « paix sociale » – consistant à ajuster le nombre de contrôleurs en poste, laissant la navigation aérienne française sans connaissance « fiable » des postes de contrôleurs occupés.
Il recommande à la navigation aérienne française de doter les centres de contrôle de moyens permettant d’enregistrer la présence des contrôleurs à leur poste, de garantir l’adéquation des effectifs et de permettre l’analyse des événements de sécurité.
