Ryanair a introduit une procédure d’approche interrompue après un grave incident survenu à Londres Stansted au cours duquel un Boeing 737 Max 8-200 a dépassé son altitude de remise des gaz, ce qui a conduit l’équipage à pousser l’avion dans une descente abrupte.
L’avion a piqué à 17,7° dans des conditions aux instruments, atteignant un taux de descente de 8 880 pieds/min, déclenchant des alertes de « taux de chute » et de « traction vers le haut » du système d’avertissement de proximité du sol.
Selon la branche britannique d’enquête sur les accidents aériens, l’avion a atteint 295 kt avec la configuration « volets 5 » – au-dessus de la limite de vitesse de 250 kt pour ce réglage – et est descendu à 1 740 pieds au-dessus du sol avant de se rétablir.
L’équipage avait prévu une approche ILS sur la piste 22 de Stansted le 4 décembre de l’année dernière.
Cependant, alors que les pilotes tentaient d’intercepter la pente de descente par le haut, l’approche est devenue instable et l’équipage a choisi d’effectuer une remise des gaz à 3,6 nm de l’atterrissage, à une altitude de 1 940 pieds.
Le pilote automatique s’est désengagé et le commandant de bord a cabré manuellement l’avion, en suivant les directeurs de vol, tandis que l’automanette augmentait la poussée et que le copilote nettoyait la configuration.
Mais les enquêteurs ont découvert que l’équipage n’avait pas saisi d’altitude d’approche interrompue dans le panneau de commande de mode de l’avion avant la remise des gaz.
Cela signifiait que, lorsque le 737 s’éloignait, ses directeurs de vol n’indiquaient pas que l’avion devait se mettre en palier à 3 000 pieds. Le commandant de bord était « obsédé » par les directeurs de vol, indique l’enquête, et n’a pas remarqué l’échec de la mise en palier.
Après avoir dépassé l’altitude de remise des gaz, l’avion a continué sa montée, atteignant un peu plus de 4 000 pieds avant d’amorcer une descente.
Alors que l’automanette était toujours engagée et que la poussée de remise des gaz était toujours réglée, l’avion a accéléré pendant sa descente et le copilote a averti au sujet de la vitesse.
Bien que le commandant de bord ait sorti les aérofreins et freiné manuellement les leviers de poussée, l’automanette les a de nouveau avancés jusqu’à la puissance de remise des gaz. Le premier officier a ensuite maintenu les leviers au « ralenti » tandis que le commandant de bord a cabré l’avion, générant une accélération verticale pouvant atteindre 1,89 g.
Juste après le début de la récupération, le système d’avertissement de proximité du sol a émis des alertes de « taux de chute » et de « remontée » à l’équipage.
L’équipage a entré l’altitude d’approche interrompue correcte sur le panneau de commande de mode et a débranché l’automanette, stabilisant ainsi l’avion et le stabilisant à 3 000 pieds. Il a ensuite été guidé pour une approche ILS vers la piste 22 où il a atterri sans autre incident.
Aucun des 126 occupants n’a été blessé.
L’enquête souligne que l’ensemble de l’incident s’est déroulé dans des conditions aux instruments, sans références visuelles extérieures, même si elle ajoute que l’équipage n’a probablement pas souffert de désorientation spatiale.
Ryanair a introduit une procédure « d’approche interrompue » en juin de cette année, ajoute l’enquête, à utiliser lorsqu’une approche est interrompue avant la capture de la pente de descente. Il est destiné à confirmer les sélections du directeur de vol et la configuration de l’avion avant d’exécuter une remise des gaz au-dessus de l’appel « d’approche stabilisée » de 500 pieds.
