Les enquêteurs italiens ont déterminé qu’un équipage d’un Boeing 777-300ER de LATAM avait introduit une erreur de masse de 100 t lors du calcul des performances de décollage, entraînant un impact arrière à Milan Malpensa.
L’autorité d’enquête ANSV avait précédemment indiqué une divergence entre les paramètres de décollage utilisés par l’équipage et ceux calculés par la compagnie aérienne après l’événement du 9 juillet 2024.
À destination de Sao Paulo, le biréacteur (PT-MUG) a subi des dommages importants lors de l’impact arrière, alors qu’il décollait de la piste 35L, que les autorités ont reclassé l’événement d’« incident grave » à « accident ».
Son équipage de pilotage comprenait un capitaine en formation, en place gauche, un capitaine en formation en place droite, ainsi qu’un capitaine de croisière.
L’équipage a reçu l’état de chargement final environ 10 minutes avant le refoulement.
Alors que les pilotes saisissaient la masse correcte sans carburant dans l’ordinateur de gestion de vol, le commandant de bord en formation a commis une erreur en calculant mentalement la masse brute au décollage.
Il a soustrait la consommation de carburant attendue pendant le roulage des données de masse brute présentées sur l’écran de l’ordinateur de vol, mais il a obtenu 228,8 t, soit environ 100 t de moins que le chiffre correct de 328,4 t.
L’ANSV indique que le commandant de bord « a annoncé à haute voix le résultat de la soustraction », ce qui a conduit les deux pilotes à saisir un poids erroné dans leur sac de vol électronique lors du calcul des performances de décollage.
Les deux pilotes ayant utilisé le poids incorrect annoncé – plutôt que de rechercher les données de manière indépendante – la vérification croisée ultérieure du calcul des performances a naturellement révélé une correspondance entre les vitesses, les configurations et les réglages du moteur.
L’ANSV précise que le contrôle n’a été effectué qu’entre les Flightbags électroniques, sans comparaison avec les informations de la feuille de chargement finale ou de l’ordinateur de gestion de vol.
Les données de performances étaient ensuite saisies, sous dictée, dans l’ordinateur de gestion de vol.
Bien que les trois pilotes aient remarqué qu’un message – « Vitesses V indisponibles » – apparaissait sur l’écran de l’ordinateur et en aient demandé la raison, l’enquête indique : « Personne n’a pu expliquer pourquoi les (vitesses) n’apparaissaient pas sur (l’écran). »
Les enquêteurs soulignent que la configuration et les données de température supposées entrées par l’équipage dans l’ordinateur de gestion de vol – dérivées d’une masse au décollage incorrecte – signifiaient que l’ordinateur était « incapable de calculer une solution de décollage valide » dans la longueur de piste disponible.
Ce conflit de calcul a à son tour généré le message indiquant que les vitesses n’étaient pas disponibles.
Si les calculs de performances avaient utilisé le poids correct, les sacs de vol des pilotes et l’ordinateur de gestion de vol auraient renvoyé des vitesses V valides – environ 172 kt et 181 kt pour V1 et la rotation respectivement, plutôt que les valeurs incorrectes de 145 kt et 149 kt.
L’ANSV affirme que l’équipage « n’a pas prêté suffisamment attention » au message de vitesse V et au fait que les vitesses issues du calcul des performances étaient nettement inférieures à celles généralement obtenues compte tenu du poids du 777-300ER.
Lorsque l’avion a accéléré pour le décollage, il a commencé à tourner à 150 kt – soit environ 30 kt en dessous de la vitesse requise – et une température supposée erronée signifiait également que les moteurs GE Aerospace GE90 ne délivraient pas une poussée suffisante.
Quatre secondes après le début de la rotation, l’assiette de l’avion atteint 8,3° à cabrer. À 160 kt, la commande de protection contre les impacts de queue était active et la queue a touché la piste.
« L’avion avait déjà largement dépassé la vitesse de décision, qui n’était pas fiable car calculée sur une masse incorrecte et avec une sélection de poussée moteur inadéquate », indique l’enquête.
« Par conséquent, l’option d’interrompre le décollage n’était pas envisageable. Dans le même temps, l’avion ne répondait pas à l’ordre de décollage. »
Alors que les pilotes assis à l’avant étaient surpris par l’incapacité de l’avion à réagir, le commandant de bord – qui disposait d’une « plus grande marge de capacité cognitive » – est intervenu. Douze secondes après la rotation, il a ordonné la sélection de la poussée maximale au décollage, et le commandant de bord s’est conformé à l’entraînement de ligne.
L’avion a décollé à 178 kt alors qu’il se trouvait à 800 m de l’extrémité de la piste, et les moteurs ont mis 6 secondes supplémentaires pour atteindre une poussée maximale de 106 % de N1.
L’ANSV indique que la montée positive a été confirmée et que, 21 secondes après le début de la rotation, le 777-300ER a survolé le seuil de la piste 18R en direction opposée à 155 pieds.
Une fois la liste de vérifications au décollage terminée, le commandant de bord instructeur a ordonné un changement de poste, prenant ainsi le relais du commandant de bord en formation et, à son tour, étant remplacé par le commandant de bord de croisière. L’équipage effectue une transmission d’urgence et, après avoir largué 72 t de carburant, retourne se poser sur la piste 35R.
Aucun des 398 occupants n’a été blessé, bien que des dommages aient été constatés sur l’ensemble de patin arrière, le mât de vidange et le système d’extinction d’incendie du groupe auxiliaire de puissance. Lors d’une inspection détaillée ultérieure, de «nombreuses» autres zones de dommages ont été identifiées, précise l’ANSV, conduisant à la reclassification de l’événement. L’avion a repris du service environ sept mois plus tard, en février de l’année dernière.
