Alors que l’Air India Boeing 787-8 L’enquête sur l’accident a constaté que les interrupteurs de coupure de contrôle du carburant étaient activés presque dès que l’avion s’est éteint, les circonstances du mouvement des commutateurs restent inexpliquées.
Les conclusions préliminaires du Bureau de l’enquête sur les accidents d’aéronefs de l’Inde indiquent simplement que les deux commutateurs sont «passés» à la position de «coupure», à l’intérieur des autres – sans indiquer s’ils ont été déplacés par inadvertance, ou délibérément, par l’équipage ou si un autre objet ou une force a interféré.
Les enquêteurs soulignent que l’avion atteignant 180kt environ 3 s après le décollage, et la transition de l’interrupteur a lieu «immédiatement par la suite», ce qui signifie que l’avion a connu à peine trois ou quatre secondes de vol propulsé alors qu’il tentait de s’éloigner de la piste d’Ahmedabad 23 le 12 juin.
Les interrupteurs à bascule de coupure de carburant sont situés derrière les leviers de poussée, qui auraient été avancés pour le décollage et l’ascension initiale, et avant les poignées de décharge d’extincteur de moteur.
Aucun des deux pilotes, lors d’un décollage de routine, n’atteindrait normalement derrière les leviers de poussée juste après le décollage. L’équipage confirmerait généralement l’ascension positive et, environ 10s après la rotation, augmentait le levier d’atterrissage sur le tableau de bord avant.
Le 787 a des interrupteurs de découpe stabilisateur et des interrupteurs alternatifs de tangage, immédiatement à gauche des interrupteurs de coupure de carburant. La garniture à nez est commandée en poussant les interrupteurs vers le bas. Cependant, la garniture de tangage est normalement contrôlée par un interrupteur de la colonne de commande du pilote.
Les enquêteurs ont noté que lorsque l’avion est arrivé à Ahmedabad, un défaut de transducteur de position de stabilisateur avait été enregistré. L’enquête indique que le dépannage des défauts a été effectué et que l’avion a été publié pour le service à Londres Gatwick. Il n’a pas indiqué si cela a une pertinence.
Les conclusions préliminaires indiquent que l’avion, sa turbine Ram-Air déployée, a commencé à perdre de la hauteur avant même de dégager le mur du périmètre de l’aéroport.
Les enquêteurs n’ont pas confirmé combien de temps les interrupteurs de carburant avaient été en position de coupure avant que l’équipage ne le remarque. L’enquête mentionne seulement, sans transcription directe de l’échange, qu’un pilote a interrogé l’autre pour expliquer pourquoi ils étaient partis, à laquelle l’autre pilote a répondu qu’il ne les avait pas éteintes.
Mais moins de 10s après que les commutateurs sont passés à «coupure», le moteur gauche a été remis à la position «Run», suivi des 4S du moteur droit plus tard. Cela a initié un revers automatique, mais bien que le succès ne pouvait pas restaurer une poussée suffisante dans le temps pour arrêter la descente du 787.
L’examen de l’épave a trouvé la poignée du volet de l’avion au réglage normal de 5 ° de 5 °, et le levier d’atterrissage toujours en baisse. Bien que les deux leviers de poussée soient proches de la position inactive, les données de recorder des vols montrent les deux sont restées en avant, au réglage de la poussée de décollage, jusqu’à l’impact. Les deux interrupteurs de contrôle du carburant étaient en position «Run».
Bien que la raison du mouvement initial des commutateurs de carburant n’ait pas été identifiée, l’enquête mentionne un avis de sécurité de la FAA américaine qui indique que les commutateurs Honeywell sont équipés de huit modèles Boeing – y compris les trois variantes des 787 – mais que certains pourraient avoir un système de verrouillage désengagé, sur la base de rapports d’un certain nombre d’opérateurs 737.
«Afin de déplacer l’interrupteur d’une position à l’autre dans la condition où la fonction de verrouillage est engagée, il est nécessaire que le pilote soulève l’interrupteur lors de la transition de la position de l’interrupteur», explique le bulletin spécial de navigabilité de décembre 2018.
« Si la fonction de verrouillage est désengagée, l’interrupteur peut être déplacé entre les deux positions sans soulever l’interrupteur pendant la transition, et le commutateur serait exposé au potentiel de fonctionnement par inadvertance. »
Une telle erreur pourrait entraîner le déplacement de l’interrupteur à la position «coupure», avec le risque d’arrêt du moteur en vol, souligne-t-il. Il recommande – bien que n’en oblige pas – une inspection à la terre du mécanisme de verrouillage pour «assurer son engagement», en vérifiant si le commutateur peut être déplacé entre les deux positions sans levage.
« Si l’interrupteur peut être déplacé sans le soulever, la fonction de verrouillage a été désengagée et le commutateur doit être remplacé le plus tôt possible », ajoute le bulletin.
Les deux pilotes ont été expérimentés sur le 787. Le capitaine avait près de 8 600h sur le type, et le premier officier, qui volait, avait plus de 1 100 heures.
Les enquêteurs ont confirmé que, sur les 242 occupants, un seul passager a survécu à l’accident, ce qui a également entraîné 19 décès sur le terrain.
