Les enquêteurs français ont déterminé qu’un Boeing 737 Swiftair a atterri longtemps à Montpellier dans des conditions de ventres avant de dépasser et de se reposer avec son nez partiellement submergé dans l’eau.
L’avion, après avoir réalisé une approche VOR-DME de la piste 12L la nuit sous forte pluie, a touché 1 500 m au-delà du seuil – à plus de la moitié de la piste de 2600 m.
L’Autorité de l’enquête française BEA déclare que l’avion a rencontré des pare-brise en descendant de 200 pieds à 100 pieds. Sur l’espace de 4S, le vent est passé de 350 ° à 70 ° et est tombé de 30 kt à 8kt, remplaçant un vent arrière substantiel par un composant de vent de face léger.
Le 737 avait déjà été élevé sur l’approche, et le changement de vent a augmenté la vitesse et la remontée, mais les conséquences sur les paramètres de vol ont été «détectées» par l’équipage, indique l’enquête.
Il a dépassé le seuil à 100 pieds avec une vitesse de 34 kt au-dessus de la référence d’approche de 136 kt, et a commencé à s’évaser.
Mais l’équipage n’a pas retardé les leviers de poussée au ralenti à ce stade. La réduction de puissance au ralenti n’a été effectuée que 9s plus tard une fois que le jet était descendu à 20 pieds.
L’avion a abordé avec seulement 1 100 m de piste restante.
Bea dit que l’équipage «n’a pas détecté le long atterrissage et n’a pas effectué un atterrissage reculé», soulignant que la piste n’était pas équipée de lumières dans la zone de touché ou sur son axe.
« La longueur disponible après le point de touché n’était probablement pas suffisante pour que l’avion soit arrêté en toute sécurité dans les limites de piste », ajoute-t-il.
L’analyse indique que la vitesse élevée sur l’atterrissage aurait pu contribuer à l’hydroplanage du jet. Il a dépassé l’extrémité de la piste 12L à environ 70kt, voyageant sur la zone de sécurité et s’arrêtant avec son nez dans l’Etang de l’Or, situé à moins de 200 mètres au-delà de la piste. Aucun des trois occupants n’a été blessé.
Bien qu’il attribue le dépassement des glaces non détectées et de l’atterrissage long, l’enquête indique que les pilotes ne se sont pas suffisamment préparés à l’approche.
Bea dit que le premier officier, qui volait initialement, avait précédemment piloté des turbopropulseurs ATR pour Swiftair et avait obtenu sa note de 737 types seulement six mois plus tôt. Il avait une expérience relativement limitée sur l’avion, vers 186h, dont 93h sous surveillance.
L’équipage avait initialement informé une approche ILS de la piste 30R à la suite du service de Paris Charles de Gaulle le 24 septembre 2022.
Mais la piste utilisée a ensuite changé en 12L. Bien que l’équipage s’est préparé à une approche VOR-DME non-provision, il n’y a pas eu d’information pour le changement – il n’y avait aucune décision claire sur le choix du mode de descente, ou une discussion sur les spécificités de l’approche, y compris sa pente de 3,66 ° ou son décalage de l’axe.
Bea ajoute que l’équipage avait une «faible» conscience de la situation météorologique, en particulier la menace du nuage de Cumulonimbus à proximité et des conditions à évolution rapide, se concentrant «principalement» sur l’adaptation au changement de piste. L’enquête indique également «il est probable» que les paramètres de radar météorologiques n’ont pas permis à l’équipage de remarquer la présence d’une cellule de tempête près de l’aéroport pendant l’approche.
«Malgré les informations disponibles, l’équipage semblait avoir inconsciemment pris un compte rendu insuffisant de ces informations qui auraient pu les préparer aux conditions météorologiques qu’ils allaient rencontrer pendant l’approche», indique-t-il.
L’absence de briefing a augmenté la charge de travail de l’équipage lorsque l’avion est descendu vers la piste, les discussions tardives se déroulant sur les taux de descente, à un moment où l’approche non procédés a également présenté la pression des contrôles de distance d’altitude.
Plusieurs appels standard ont été omis sur une approche finale, parmi lesquels une vérification de la distance d’altitude de 4 nm et un appel de stabilisation à 1 000 pieds, lorsque l’avion était encore près de 200 pieds au-dessus de la pente correcte.
«Ces omissions peuvent être une autre illustration de la détérioration des performances de l’équipage en raison de la charge de travail élevée», indique l’enquête. «L’absence de ces appels a également contribué à une réduction de la conscience de la situation en ce qui concerne les critères de stabilisation.»
Bea ajoute que l’équipage n’a pas fait plusieurs appels concernant les minimums, ni un appel de stabilisation à 500 pieds – une hauteur à laquelle les pilotes ont choisi de changer de rôle, le capitaine prenant le relais en tant que pilote volant.
Cet échange a également compliqué la situation, dit l’enquête, car le premier officier n’a pas passé à la tâche de surveillance mais est resté concentré – comme il l’avait été en vol – sur des références externes.
Bien que l’avion ait été équipé d’un système d’avertissement de proximité au sol amélioré, capable de détecter le cache-vent, la fonction pour générer une prudence aux pilotes n’avait pas été certifiée pour le 737. Le système a détecté en interne le brin à 65 pieds, mais la fonctionnalité absente n’a pas été pratiquée dans le cockpit.
Swiftair a informé les enquêteurs qu’il a fallu plusieurs mesures de sécurité à la suite de l’accident, a déclaré Bea, mettant en œuvre les limitations du vent «plus restrictives» que celles de Boeing, l’introduction de la formation pertinente du simulateur, clarifiant la politique opérationnelle concernant les conditions de piste et l’amélioration de la familiarisation avec le panneau de contrôle météorologique du radar.
