Le fait de ne pas avoir retiré le couvercle de la sonde Pitot et une cascade de faux pas du pilote qui en ont résulté ont provoqué un bouleversement en vol en 2023 près de Hartford impliquant un avion d’affaires Bombardier Challenger 300 et tué un passager.
C’est ce que révèle le rapport final du National Transportation Safety Board (NTSB), publié le 5 décembre, qui indique que les pilotes ont décollé alors que l’avion n’était pas en état de navigabilité.
« L’incapacité de l’équipage de conduite à retirer le couvercle de la sonde Pitot du côté droit avant le vol, sa décision de décoller avec un message d’avertissement d’interdiction suite à un décollage interrompu et sa sélection d’une liste de contrôle incorrecte et non normale en vol… ont abouti dans un bouleversement en vol qui a dépassé les limites du facteur de charge de manœuvre de l’avion », tuant un passager, indique le rapport.
L’accident impliquait un Challenger 300 (immatriculé N300ER) effectuant un vol le 3 mars 2023 de Keene dans le New Hampshire à Leesburg en Virginie. Trois passagers étaient à bord.
Avant de quitter Keene, le copilote, après avoir été interrompu alors qu’il effectuait une inspection pré-vol de l’avion, n’a pas réussi à retirer le couvercle de la sonde Pitot du côté droit de l’avion. En conséquence, pendant la course au décollage, l’anémomètre principal droit de l’avion est tombé en panne après que l’avion ait dépassé 40 kt (74 km/h), ce qui a incité les pilotes à interrompre le décollage.
Après avoir arrêté l’avion, le copilote a retiré le couvercle du tube de Pitot et est retourné au cockpit, où les pilotes ont discuté d’un avis « Rudder Limiter Fault » sur l’ordinateur de vol. N’ayant pas réussi à effacer le message, ils ont quand même décidé de décoller car il ne s’agissait « que » d’un avertissement, selon l’enregistreur vocal du vol.
Le NTSB affirme que les pilotes n’ont pas consulté le guide « Go/No Go » de l’avion, qui indiquait que le défaut du limiteur de direction était un élément interdit.
L’avion a décollé à 15 h 35 et pendant la montée, les pilotes ont reçu de nombreux autres avertissements dans le cockpit, que le commandant de bord a tenté d’effacer en engageant et désengageant à plusieurs reprises le pilote automatique. Ces avertissements comprenaient un avertissement « (Autopilot) Holding Nose Down ».
Selon le NTSB, l’écart de vitesse survenu lors du décollage interrompu a provoqué des dysfonctionnements qui ont empêché le pilote automatique de l’avion d’actionner le trim du stabilisateur horizontal. En conséquence, le stabilisateur de l’avion était mal réglé. Mais le pilote automatique le maintenait à niveau en utilisant les commandes de vol, selon le NTSB.
L’accident aurait probablement été évité si les pilotes avaient ensuite effectué la liste de contrôle « AP Holding Nose Down », ajoute le rapport. Cette liste de contrôle met en garde contre les conditions de hors-trim et les « changements brusques des forces de contrôle » lors de la déconnexion du pilote automatique. Il demande également aux pilotes de tenir le manche « fermement » pour éviter les perturbations.
Au lieu de cela, les pilotes ont mal commencé à remplir la « liste de vérification des défaillances du compensateur principal », dont la première action consiste à désactiver le compensateur du stabilisateur.
« Dès que la position du commutateur a été déplacée, le pilote automatique s’est déconnecté et l’avion, qui était dans une assiette à cabrer de 3°, s’est rapidement incliné jusqu’à 11° en une seconde. L’accélération normale est ensuite rapidement passée à 4 g », indique le rapport. « Le (capitaine de bord) a ensuite poussé le manche vers l’avant avec au moins 90 livres de force, l’avion s’est piqué jusqu’à une assiette proche du nez et l’accélération normale a été réduite à -2,3 g. »
La colonne a ensuite été ramenée au point mort, « et l’avion s’est rapidement cabré jusqu’à plus de 20° à cabrer et plus de 4g », ajoute-t-on.
Le choc a blessé un passager qui ne portait pas de ceinture de sécurité. Le copilote a déclaré à la radio que la passagère « a une grave coupure… au sommet de la tête ».
Les pilotes se sont déroutés et ont atterri à l’aéroport international de Bradley, dans le Connecticut. Le passager est décédé plus tard.
Bombardier refuse de commenter.
