Des malentendus liés à une mauvaise planification et coordination d’un exercice de sauvetage ont précédé la collision mortelle impliquant un Airbus A320neo de LATAM au départ et un véhicule de lutte contre les incendies qui a foncé sur la piste de Lima.
Deux des trois secouristes à bord du véhicule ont été tués après son entrée sur la piste 16L et ont été heurtés par le moteur droit de l’A320neo alors que l’avion accélérait à 131 kt.
L’équipage de l’avion a pris conscience de l’approche du véhicule – qui roulait à 72 km/h – seulement 3 secondes avant l’impact.
L’autorité d’enquête péruvienne CIAA indique que toute tentative de l’équipage de freiner brusquement ou de prendre des mesures d’évitement aurait été « insuffisante » compte tenu des vitesses et de l’énergie élevées, et aurait probablement conduit à un accident « plus grave ».
L’aéroport de Lima a connu une expansion de son infrastructure, notamment l’introduction d’une nouvelle piste parallèle. Cela a nécessité le déplacement de la tour de contrôle et de la caserne de pompiers sur un site entre les pistes.
Quatre exercices d’intervention d’urgence – utilisant l’ancienne caserne de pompiers et la piste 16/34 existante – ont eu lieu entre février et octobre 2022. Aucun d’entre eux n’impliquait l’entrée sur la piste ; les véhicules roulaient plutôt sur des voies de circulation.
La deuxième piste devait devenir opérationnelle début 2023 et des exercices étaient en cours d’élaboration pour tester les réponses de la nouvelle caserne de pompiers.
La CIAA indique que l’exercice initial a eu lieu le 17 août 2022. Il impliquait que le personnel d’urgence conduisait depuis la nouvelle caserne de pompiers le long d’une voie de service pour véhicules appelée VSR4 qui reliait la station à l’ancienne piste, rebaptisée 16L/34R, et se déplaçait le long de la piste jusqu’à la piste. Seuil 34R.
Le temps de réponse enregistré était de 2min 48s.
Les enquêteurs indiquent qu’un deuxième exercice était prévu le 18 novembre. Alors qu’il était supervisé par le même superviseur général que celui de l’exercice d’août, le superviseur de l’équipe de secours chargé de coordonner un créneau horaire avec la tour de contrôle n’avait pas participé à la première réunion au cours de laquelle l’exercice avait été autorisé.
La CIAA affirme que le superviseur de l’équipe de secours a appelé la tour de contrôle pour établir un créneau horaire, mais cette communication était « limitée et imprécise » car il n’était pas clair sur les détails généraux de l’exercice et le chef d’équipe de la tour s’est retrouvé avec une « interprétation erronée ». de la façon dont l’exercice se déroulerait. Aucune intervention n’a eu lieu de la part du superviseur général pour clarifier les détails ou combler les lacunes d’information.
« Cette attitude reflétait un excès de confiance dans la planification préalable », indique l’enquête.
Le chef de quart de la tour croyait que les véhicules de secours partiraient de la nouvelle caserne de pompiers, suivraient les voies de circulation Q, R et L jusqu’à ce qu’ils atteignent le seuil de la piste 34R, et que les conducteurs demanderaient l’autorisation d’entrer sur la piste. C’est l’information donnée aux contrôleurs de la tour.
La CIAA indique que le superviseur général de l’exercice a déclaré au personnel de secours participant que le convoi – composé de deux véhicules de lutte contre les incendies, R3 et R1, et d’un plus petit camion d’observateurs, R7 – suivrait le VSR4 jusqu’à la piste, puis continuerait jusqu’au seuil.
L’un des pompiers du véhicule R1 a déclaré à l’enquête qu’il avait perçu que l’autorisation d’entrer sur la piste était déjà « accordée » et coordonnée avec les contrôleurs de la tour, comme cela avait été le cas lors de l’exercice d’août.
Surtout, les contrôleurs de la tour ont subi un changement d’équipe à 15 heures, quelques minutes seulement avant le début de l’exercice, et aucune information sur son calendrier n’a été fournie aux nouveaux contrôleurs.
L’A320neo a été autorisé à rejoindre le point d’arrêt de la piste 16L seulement 2 minutes après le changement d’équipe.
Environ 1 minute plus tard, le superviseur général a demandé au contrôleur au sol l’autorisation de retirer les cônes de sécurité avant l’exercice de sauvetage. Cela a ouvert l’accès à la piste, mais le contrôleur au sol – ignorant le calendrier de l’exercice – a accordé l’autorisation au superviseur.
Quelques minutes seulement avant le début de l’exercice, le chef d’équipe de la tour a informé les contrôleurs qu’un convoi de secours se dirigerait de la nouvelle caserne de pompiers vers un point d’arrêt sur la voie de circulation L, soulignant l’importance de maintenir le convoi hors de la piste jusqu’à ce que la situation du trafic aérien soit rétablie. avait été évaluée.
L’exercice a débuté à 15h10, avec l’activation de la sirène du camion d’observation R7 et une notification sur la fréquence radio au sol 121,9 MHz. Le superviseur général, voyageant à bord de R7, a assuré toutes les communications radio pendant l’exercice.
Aucune autorisation n’a été demandée aux contrôleurs tour pour l’accès à la piste.
Quarante secondes après le début de l’exercice, l’équipage de l’A320neo a été autorisé à décoller depuis la 16L. La CIAA affirme que les pilotes « n’étaient pas au courant » que le convoi avait commencé un exercice de réponse, et encore moins qu’il entrerait sur la piste.
Le véhicule de lutte contre les incendies R3, pesant 23 tonnes, menait le convoi et roulait à 72 km/h – plus vite que les R1 et R7, qui se trouvaient entre 50 et 60 m derrière et roulaient en moyenne à 64 km/h.
La CIAA affirme que le conducteur de la R3 avait participé à l’exercice précédent du mois d’août et aurait pu accélérer pour « améliorer son temps enregistré ». Le véhicule R3 entre en piste depuis VSR4, et effectue un virage de 45° vers la droite, en direction du seuil 34R.
L’A320neo, à destination de Juliaca, était à 1 200 m de sa course au décollage lorsque son moteur droit a percuté le véhicule par l’arrière, blessant mortellement deux des pompiers et provoquant la séparation du moteur de l’A320neo. Le train d’atterrissage principal droit de l’avion s’est effondré et un incendie s’est déclaré à cause du carburant déversé.
Deux véhicules de pompiers, R2 et R4, ont répondu à l’alarme de crash de l’ancienne caserne de pompiers, tandis que le personnel du véhicule R1, qui participait à l’exercice, a également assisté à l’avion, qui s’est immobilisé à côté de la voie de circulation G.
Neuf des 108 occupants de l’A320neo ont été grièvement blessés. Le troisième pompier du véhicule R3 a également été grièvement blessé dans l’accident et est décédé à la mi-juin de cette année, sept mois après la collision.
La CIAA souligne plusieurs défaillances qui ont contribué à l’accident, notamment l’absence d’analyse des risques concernant les exercices de la nouvelle caserne de pompiers, la mauvaise coordination entre les différentes parties sur les détails et le calendrier, et les occasions manquées de remédier aux faiblesses de la planification après l’exercice d’août.
