Le BEA estime que la prévalence des approches ILS a masqué une vulnérabilité sous-jacente des avions au risque de collision avec le terrain résultant de réglages incorrects de la pression altimétrique.
Le BEA a fait ces remarques à la suite de son enquête sur un incident grave au cours duquel un Airbus A320 est descendu à seulement 6 pieds du sol lors d’une approche par faible visibilité sur la piste 27R de l’aéroport Paris Charles de Gaulle.
L’ILS n’était pas opérationnel le jour de l’incident, le 23 mai 2022, et l’avion Airhub (9H-EMU) effectuait une approche par satellite avec guidage vertical barométrique.
Mais le BEA a découvert que les pilotes avaient réglé la référence altimétrique sur 1011mb au lieu de 1001mb, après avoir reçu une lecture de pression QNH incorrecte de la part d’un contrôleur aérien. Cela a entraîné le vol de l’avion sur une trajectoire de descente qui se trouvait 280 pieds en dessous du profil requis.
Bien que cela ait déclenché un avertissement d’altitude minimale de sécurité dans la tour de contrôle, le contrôleur a mis 9 secondes pour informer l’équipage (à ce moment-là, l’avion était à 122 pieds au-dessus du sol) et a ensuite utilisé une phraséologie incorrecte. L’équipage n’a pas entendu cet appel et a continué à descendre.
Selon le BEA, les feux d’approche n’étaient pas allumés et une forte pluie signifiait que les essuie-glaces fonctionnaient à vitesse maximale.
Après avoir dépassé ce qu’ils croyaient être la hauteur de décision – mais avec l’avion bien plus bas, à seulement 52 pieds au-dessus du sol – les pilotes ont entamé une remise des gaz, car ils n’avaient aucun contact visuel avec la piste.
L’avion est descendu à 6 pieds, à 0,9 nm du seuil, avant de s’élever.
Il n’y a pas eu d’avertissement de proximité du sol, explique le BEA, car les conditions de déclenchement des modes de protection de base n’étaient pas réunies sur le système de détection du terrain particulier installé sur l’avion.
« L’équipage a indiqué qu’il n’avait pas été conscient de sa proximité avec le sol », ajoute l’enquête.
Selon le BEA, l’avion a atterri en toute sécurité après une deuxième approche, malgré un altimètre toujours mal réglé, car les feux de piste étaient allumés et l’équipage a pu établir une référence visuelle.
Il souligne qu’une erreur de 10 mb dans le réglage de l’altimètre est « l’une des erreurs les plus fréquentes » et constitue une menace, étant donné que les hauteurs de décision associées à certaines procédures peuvent être aussi basses que 250 pieds, ce qui signifie qu’une collision au sol pourrait se produire avant que l’altitude de décision n’ait été affichée aux pilotes.
Selon le BEA, le risque de collision avec le terrain dû à un altimètre mal réglé pour les approches barométriques, bien que « connu depuis des décennies », n’a pas été suffisamment pris en compte par la communauté aéronautique internationale.
Elle postule que cette sous-estimation du risque résulte du développement d’approches ILS dont les profils verticaux ne sont « pas affectés » par des réglages altimétriques incorrects.
« L’utilisation généralisée des approches ILS a probablement contribué à masquer cette menace et ses conséquences pendant longtemps », explique le BEA.
Bien que des approches par satellite avec guidage vertical barométrique aient été introduites pour remplacer les approches de non-précision, ajoute-t-il, elles n’ont « pas conduit la communauté aéronautique à s’interroger sur l’impact sur les niveaux de sécurité ».
L’incident de l’A320 à Charles de Gaulle a révélé la vulnérabilité des avions face à de telles situations.
Selon l’enquête, les procédures d’exploitation de l’équipage à l’époque n’ont pas particulièrement insisté sur l’importance d’un réglage correct de l’altimètre. L’équipage a relu le réglage de pression incorrect de 1011 mb et n’a pas confirmé ce chiffre avec une autre source d’information – aucune procédure d’exploitation n’exigeait une telle vérification.
Selon le BEA, l’avion n’était pas équipé d’un système permettant de détecter un altimètre mal réglé, et les exigences de certification n’exigent pas un tel équipement.
La tour de contrôle de l’aéroport Charles de Gaulle ne disposait pas d’un système permettant d’alerter les contrôleurs en cas de mauvais réglage de l’altimètre. La réglementation européenne n’exige pas de tels systèmes, précise l’enquête, et aucune tour ou centre d’approche en France n’en est équipé.
Le BEA précise également que la réglementation internationale sur les communications air-sol exige que le réglage de la pression QNH soit fourni uniquement par le service automatique d’information terminale et lors du premier franchissement d’altitude sous le niveau de transition.
« Aucun rappel supplémentaire du QNH n’est requis une fois qu’il a été fourni précédemment, quel que soit le type de procédure d’approche effectuée, même pour les opérations d’approche barométrique », ajoute-t-il.
Bien que l’équipage ait effectué des vérifications croisées d’altitude et de distance pour l’approche, celles-ci n’auraient pas permis de détecter l’incohérence d’un altimètre mal réglé.
« Les instruments dont disposait l’équipage ne lui ont pas permis d’identifier le mauvais calage altimétrique ou le mauvais profil vertical », explique le BEA. « Au contraire, ils ont plutôt renforcé la conviction de l’équipage qu’il se trouvait sur le bon profil vertical. »
La conception et l’exécution de l’approche aux instruments, les processus des contrôleurs aériens, les équipements à bord et au sol ne sont pas suffisamment robustes pour faire face à la menace, indique-t-il : « L’hypothèse selon laquelle la formation, les procédures et les systèmes actuels sont suffisants pour limiter ce risque n’est pas vraie. »
Airhub a pris des mesures préventives après l’incident de Paris, soulignant l’importance des réglages de pression QNH et mettant en œuvre des procédures d’analyse des données de vol pour identifier les événements de mauvais réglage de l’altimètre.
La DSNA a publié des directives provisoires obligeant les contrôleurs aériens à étendre le nombre de fois que les mesures de pression QNH sont transmises aux pilotes effectuant certaines approches, et à exiger l’exécution systématique d’une remise des gaz en cas d’alerte d’altitude minimale de sécurité.
