Une série de problèmes à Boeing, y compris celles liées à des travailleurs inexpérimentées et à des défaillances de documentation, a conduit à des oublis de fabrication qui ont abouti à la défaillance en vol de janvier 2024 d’une prise de porte intermédiaire du 737 MAX 9 (MED).
Les décalages réglementaires de la Federal Aviation Administration ont également joué un rôle, selon le National Transportation Safety Board (NTSB), qui le 24 juin a révélé ses conclusions.
Les responsables du NTSB ne peuvent toujours pas dire quel employé ou employé de Boeing, pendant l’assemblée, a mal fermé le bouchon de porte qui a ensuite explosé à 15 000 pieds lors d’un vol Alaska Airlines. Aucun enregistrement ne semble exister.
Le bouchon avait été fermé par les travailleurs de Boeing. Mais les quatre boulons destinés à le fixer n’ont pas été installés avant la livraison du jet.
«Sur la base des déclarations écrites et (interviews), personne n’avait une connaissance (de) qui a ouvert ou fermé le bouchon médical parce que… il n’y avait pas de document de suppression», explique l’enquêteur du NTSB, Pocholo Cruz.
«Les lacunes de sécurité qui ont conduit à cet accident auraient dû être évidentes pour Boeing et la FAA», explique Jennifer Homendy, présidente du NTSB. « Un accident comme celui-ci ne se produit que lorsqu’il y a plusieurs échecs de système. »
«Les mêmes carences de sécurité auraient pu facilement conduire à d’autres évasions de qualité et à d’autres accidents», ajoute-t-elle.
Cause probable, selon le NTSB:
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«Boeing n’a pas réussi à fournir une formation, des conseils et une surveillance adéquates nécessaires pour garantir que le personnel de fabrication pourrait se conformer de manière cohérente et correcte à son processus d’élimination des pièces.»
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«Les activités de surveillance et de planification de l’audit de la FAA de la FAA, qui n’ont pas réussi à identifier et à s’assurer que Boeing a abordé les problèmes de non-conformité répétitifs et systémiques.»
Le conseil d’administration du NTSB a tenu la réunion du 24 juin pour examiner l’incident de la plaque de porte et pour approuver à la fois ses conclusions et recommandations.
«Chez Boeing, nous regrettons cet accident et continuons de travailler sur le renforcement de la sécurité et de la qualité dans nos opérations», explique la société. «Nous examinerons le rapport final et les recommandations alors que nous continuons à mettre en œuvre des améliorations.»
La FAA dit qu’il «prend les recommandations NTSB au sérieux et évaluera soigneusement les personnes publiées aujourd’hui. La FAA a fondamentalement changé la façon dont elle supervise Boeing depuis l’accident de la plaque de porte Alaska Airlines et nous continuerons cette surveillance agressive pour garantir que Boeing résout ses problèmes systémiques de qualité de production de production».
Les recommandations du NTSB
À Boeing: terminer la certification d’un changement de conception de plaque de porte pour empêcher les oublis futurs; Réviser les processus pour spécifier clairement lorsque les enregistrements d’élimination des pièces sont nécessaires; Améliorer le programme de formation en cours d’emploi pour spécifier lorsque les travailleurs sont considérés comme «entièrement qualifiés»; Révisez le processus de gestion des risques de sécurité pour identifier les «causes profondes des problèmes de conformité».
À la FAA: améliorer les systèmes et les processus afin que les inspecteurs de la FAA puissent mieux «identifier, enregistrer, suivre et aborder efficacement les écarts répétitifs et le système et les problèmes de non-conformité»; Consenez un tiers pour revoir la culture de la sécurité de Boeing.
Le bouchon de porte gauche de l’Alaska 737 Max 9 a explosé à près de 15 000 pieds le 5 janvier de l’année dernière, provoquant une dépressurisation rapide. Les pilotes ont réussi à atterrir à Portland, avec sept passagers et un agent de bord souffrant de blessures mineures.
Les enquêteurs ont rapidement déterminé que la fiche a échoué car les boulons de sécurisation n’avaient pas été installés. L’incident a mis en lumière le système de production de Boeing, révélant que les principaux problèmes de qualité et de sécurité sont restés malgré les assurances de Boeing.
Spirit Aerosystems – que Boeing se prépare maintenant à acquérir, dès le mois prochain – produit 737 fuselages et les bouchons de porte de mi-cabine. Il les livre en une seule unité avec les bouchons installés dans les fuselages.
Les bouchons – un de chaque côté de quelque 737 max 9 – couvrent ce qui serait autrement une paire de sorties d’urgence. Boeing propose les bouchons en option car les max 9 avec 179 sièges ou moins n’ont pas, selon les réglementations, qui n’ont pas besoin de ces sorties.
Le NTSB dit que les bouchons de porte de l’Alaska JET avaient été correctement installés lorsqu’ils sont livrés par Spirit au site d’assemblage final du 737 de Boeing à Renton, Washington. Mais les travailleurs de Boeing ont découvert que le jet nécessitait des retours à cinq rivets. Ils ont supprimé la fiche pour accéder aux rivets mais n’ont pas réussi à installer les boulons lors du remplacement de la fiche.
«Nous ne savons pas où se trouvent ces boulons… ces boulons peuvent avoir été jetés», explique l’enquêteur Cruz.
Le retrait des bouchons aurait dû être associé à Boeing créant un «document de suppression» – un enregistrement fournissant aux travailleurs des instructions et signalant le besoin d’une inspection de qualité, ajoute-t-il. Ce document n’a jamais été créé.
Lorsque le jet de l’Alaska a été réunie en 2023, Boeing comptait 24 employés à Renton affectés à des «équipes de porte», qui ont été accusées de gestion des travaux liés à la porte.
Mais un seul de ces travailleurs avait précédemment ouvert un bouchon de porte de mi-cabine – et cette personne était en vacances lorsque le bouchon du jet de l’Alaska a été retiré puis réinstallé, explique l’enquêteur du NTSB, Nils Johnson. «Toute autre personne que nous avons interviewée… ou obtenue une déclaration écrite, nié avoir une connaissance de… ou toute formation antérieure sur la façon d’ouvrir le bouchon médical.»
L’enquêteur des performances humaines du NTSB, Sabrina Woods, note que Boeing a perdu des milliers de travailleurs expérimentés alors qu’il a réduit ses effectifs après deux 737 accidents maximaux en 2018 et 2019, puis tôt pendant la pandémie Covid-19.
Alors que la demande revenait, Boeing a rapidement accéléré l’embauche, prenant des milliers de travailleurs nouveaux et inexpérimentés.
«De nombreux membres du personnel qui ont été embauchés provenaient de sources non manufacturières», explique Woods. «Boeing n’a pas effectué de gestion du changement ou d’évaluation des risques sur les changements dans le marché du travail.»
Elle dit que la formation en cours d’emploi de Boeing n’a pas préparé les membres de l’équipe de porte adéquatement pour gérer les bouchons de porte car les bouchons n’ont généralement pas besoin d’être supprimés.
