Les enquêteurs népalais pensent qu’un capitaine instructeur a déplacé par inadvertance les leviers de condition d’hélice, au lieu du sélecteur de volets, lors de l’approche d’un ATR 72-500 vers Pokhara, provoquant la mise en drapeau des hélices et le décrochage mortel de l’avion.
L’instructeur supervisait un autre commandant de bord, le pilote aux commandes, pendant le service Yeti Airlines au départ de Tribhuvan le 15 janvier.
Après avoir rejoint la trajectoire vent arrière de la piste 12 de Pokhara, l’équipage a sorti les volets à 15°. Le commandant de bord a débrayé le pilote automatique à environ 720 pieds au-dessus du sol, puis a demandé une nouvelle sortie des volets à 30°.
Mais alors que l’instructeur a confirmé l’appel « volets 30 », l’enregistreur de données de vol « n’a enregistré aucun mouvement de la surface des volets », a déclaré la commission népalaise d’enquête sur les accidents d’avion.
Cependant, la vitesse de rotation des deux hélices a simultanément diminué jusqu’à moins de 25 % et le couple a commencé à tomber à zéro. L’enquête indique que cela était « cohérent » avec la mise en drapeau des deux hélices, bien que l’état de mise en drapeau ne soit pas un paramètre capturé par l’enregistreur de données de vol.
Les informations de l’enregistreur vocal du cockpit ont capté un carillon d’avertissement principal, mais l’équipage a effectué la liste de contrôle « avant l’atterrissage » sans identifier que les volets n’étaient pas sortis à 30° avant d’effectuer un virage à gauche sur l’étape de base.
Alors que les manettes des gaz avancent légèrement à ce stade, l’enquête précise : « Lorsque les hélices sont en drapeau, elles ne produisent pas de poussée. »
L’angle d’inclinaison de l’ATR a atteint un maximum de 30° lors du virage à gauche.
Une vingtaine de secondes après que le commandant de bord ait demandé des volets à 30°, l’enregistreur de données de vol a enregistré les volets déployés jusqu’à cette position.
Mais quelques secondes plus tard, alors que le contrôle aérien accordait l’autorisation d’atterrir, le commandant de bord remarqua à deux reprises que les moteurs ne délivraient pas de puissance. Les manettes des gaz ont été rapidement avancées jusqu’à leur position maximale, alors que l’avion amorçait son dernier virage à gauche à 368 pieds.
L’enquête indique que le capitaine a confié les commandes à l’instructeur et a de nouveau déclaré qu’il n’y avait pas de puissance moteur.
Alors que l’ATR descendait à 311 pieds, le vibreur de manche s’est activé et s’est déclenché à nouveau quelques secondes plus tard alors que l’avion s’inclinait brusquement vers la gauche. Une alerte radio d’altitude a retenti à 200 pieds, juste avant que l’avion ne percute le sol.
Aucun des 68 passagers et des quatre membres d’équipage n’a survécu à l’accident.
L’enquête indique que l’instructeur a « probablement » mal identifié les leviers de commande de l’hélice et les a mis en position « descente » après que le commandant de bord ait demandé des volets à 30°.
« Suite à la mise en drapeau involontaire des deux hélices des moteurs, l’équipage de conduite n’a pas réussi à identifier le problème et à prendre des mesures correctives malgré les avertissements (du panneau d’alerte de l’équipage) », indique-t-il, ajoutant que le commandant de bord n’a pas vérifié le changement de configuration commandé.
L’aéroport de Pokhara était une nouvelle installation et n’avait ouvert que le 1er janvier, deux semaines avant l’accident. L’aéroport n’avait pas publié de procédures d’approche aux instruments et fonctionnait comme un aéroport à vue uniquement.
Cependant, les procédures d’approche visuelle n’avaient pas été développées et Yeti Airlines avait créé en interne un modèle de circuit visuel pour opérer dans l’aéroport, destiné à éviter à la fois l’ancien aéroport et le terrain environnant.
« Cela a entraîné une approche qui nécessitait des virages serrés pendant la descente et qui aurait pour conséquence que l’avion se retrouverait à une altitude plus basse une fois aligné (avec la piste 12) », indique l’enquête. « Cela ne répondait pas aux exigences d’une approche visuelle stabilisée. »
Les enquêteurs soulignent que cette opération « difficile » vers un aéroport inconnu a généré une charge de travail élevée et une perte de conscience de la part de l’équipage de l’état de l’avion.
