L'équipage du Dash 8 a mal réglé les volets par « habitude inconsciente » avant le décollage sur piste courte

Les enquêteurs pensent que le comportement habituel a entraîné un mauvais réglage des volets au décollage de l’équipage d’un De Havilland Dash 8-400 lors d’un départ d’une piste courte dans le Queensland l’année dernière.

L’avion QantasLink était lourdement chargé, avec 67 passagers et quatre membres d’équipage, pour le vol au départ de l’aéroport de Horn Island, et il transportait également un poids élevé de fret.

Compte tenu des circonstances, indique le Bureau australien de la sécurité des transports, le capitaine a vérifié à plusieurs reprises les informations relatives au vent contraire afin de s’assurer que les passagers ne devraient pas être débarqués en raison de restrictions de poids.

Opérant vers Cairns, l’avion – pesant 27,8 t – devait quitter la piste 08 qui, avec une longueur de seulement 1 389 m et un terrain surélevé à l’extrémité, présentait des problèmes potentiels de dégagement.

« Le commandant de bord était conscient des limitations de performances de l’avion car celui-ci transportait une pleine charge », indique l’enquête sur l’incident du 26 juin 2024.

Il indique que les calculs de performances nécessitaient un réglage des volets à 15° et une augmentation de la poussée grâce à la désactivation du système de prélèvement d’air pour le décollage.

Mais l’enquête indique que le copilote, bien qu’il ait enregistré les informations sur une carte de distance de décollage et d’atterrissage, a par inadvertance réglé les volets à seulement 5°.

Bien que l’équipage ait effectué des vérifications pré-vol et des contre-vérifications standard, ajoute-t-il, aucun des deux pilotes n’a identifié l’erreur.

Le réglage des volets aurait dû être vérifié au moyen d’un défi-réponse spécifique, mais le copilote, qui a fait l’appel des volets, se souvient avoir vérifié que 5° était réglé.

Cela est probablement dû à un « comportement automatique » et à une « habitude inconsciente », indique l’enquête, soulignant que le réglage à 5° était le plus courant, et cela avait été le cas pour les deux secteurs précédents.

Alors que le Dash 8 accélérait normalement, l’équipage a remarqué que sa rotation était lente et que ses performances étaient différentes de celles de l’expérience antérieure. L’avion a décollé légèrement après la vitesse de rotation prévue.

Le copilote s’est rendu compte que le réglage des volets était erroné et en a informé le commandant de bord avant d’abaisser le nez afin d’augmenter la vitesse. La montée positive étant maintenue, le vol s’est poursuivi vers Cairns sans autre incident.

QantasLink a découvert que l’avion aurait été en surpoids de 2,1 t pour un décollage avec volets à 5°, avec une distance de décollage requise de 1 680 m, soit plus longue que la piste disponible. L’erreur a augmenté le risque de choc arrière et a réduit la marge de franchissement des obstacles.

Les enquêteurs affirment que le transporteur a par la suite examiné les procédures d’exploitation et les listes de contrôle afin de trouver des moyens de réduire les erreurs de sélection des volets et a pris des mesures pour améliorer la formation de l’équipage.

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