L’utilisation inefficace des systèmes d’alerte des aéronefs, le mauvais temps et la dynamique de l’équipage ont contribué à l’écrasement d’un turbopropulseur Tara Air au Népal le 29 mai 2022.
Le Viking Air DHC-6-300 (9N-AET) a été détruit lorsqu’il a percuté un terrain montagneux alors qu’il effectuait le vol TRA197 sur la route Pokhara-Jomsom. L’accident a tué 19 passagers et trois membres d’équipage.
Selon le rapport final sur l’accident de la Commission népalaise d’enquête sur les accidents d’aviation (AAIC), l’équipage s’est peut-être senti obligé d’exploiter la route, même si le pilote de 62 ans était préoccupé par le mauvais temps. L’AAIC révèle également qu’il était jumelé avec un copilote beaucoup plus jeune et relativement inexpérimenté : le commandant de bord totalisait 17 500 heures de vol contre 520 heures pour le copilote.
Le matin du vol de l’accident, l’aéroport de Jomsom a ouvert ses portes suite à une amélioration des conditions météorologiques. Deux autres avions, des Let L-410 exploités par Summit Air, ont quitté Pokhara pour Jomsom. Le vol Tara devait passer en deuxième, mais l’AAIC observe que le pilote « semblait hésitant à commencer le vol » suite aux bulletins météorologiques du premier Summit L-410.
Le rapport indique cependant que le pilote de l’avion Tara a pu se sentir sous pression par le départ des deux vols Summit, ainsi qu’une cabine pleine de passagers. Dans son analyse de l’enregistreur vocal du poste de pilotage (CVR), l’AAIC indique qu’un passager ou un membre de l’équipage au sol peut être entendu exhortant le pilote à poursuivre le vol.
Pendant le vol, qui a vu les conditions météorologiques se détériorer, le commandant de bord a même exprimé son mécontentement face « au comportement des autres pilotes qui effectuent des vols (règles de vol à vue) dans des conditions météorologiques aussi défavorables ».
« Les enregistrements CVR révèlent que l’avion rencontrait des nuages et que le (pilote) faisait de son mieux pour rester à l’écart des nuages », a déclaré l’AAIC.
« Au cours du vol, TRA197 n’avait signalé aucune anomalie rencontrée ni aucun défaut technique sur les avions ni à la tour Jomsom ni à la tour Pokhara. Selon le CVR, (le pilote) cherchait des zones claires et plus lumineuses et se dirigeait résolument vers celles-ci. Selon les données du CVR et du tracker V2, l’avion maintenait 12 000 pieds et était dans une attitude de montée.
FACTEURS CONTRIBUANT AU CRASH
- Le non-respect par l’équipage de conduite des procédures d’exploitation normalisées
- TAWS inhibé
- Perte de conscience de la situation
- Détérioration du temps
- Différence d’expérience entre le pilote et le copilote
- Mauvaise gestion des ressources de l’équipage
- Le pilote a assumé la plupart des tâches dans le poste de pilotage, ce qui « a probablement nui à ses performances »
- Sous-utilisation des instruments de navigation
Le CVR a également indiqué que le système d’avertissement et d’évitement du terrain (TAWS) de l’avion était inhibé, probablement en raison du désir de l’équipage d’éviter les avertissements intempestifs, qui étaient générés parce que le système était mal calibré.
Trois secondes avant d’impacter la montagne Sanusare, à 7,7 milles marins (14 km) au sud-ouest de l’aéroport de Jomsom, à une altitude de 13 300 pieds, le CVR indique que l’équipage a reçu une alerte de proximité du sol. Si le système TAWS avait fonctionné correctement, l’AAIC soutient qu’il aurait fourni à l’équipage des avertissements plus précoces qui auraient pu éviter la catastrophe.
L’avion était équipé d’un enregistreur de données de vol, mais ne disposait pas des capteurs et des capacités de collecte de données nécessaires pour enregistrer les données de vol.
L’AAIC fait plusieurs recommandations, en particulier pour les transporteurs afin de s’assurer que le TAWS est correctement configuré et que les rapports de nuisance sont signalés pour faciliter la résolution. Il demande également à l’Autorité de l’aviation civile du Népal de s’assurer que le TAWS fonctionne correctement sur les aéronefs commerciaux opérant dans le pays.
