Les enquêteurs britanniques ont déterminé qu'un défaut de câble, qui a entraîné une cascade de problèmes électriques sur un cargo ATR 72-200, était dû à une mauvaise utilisation d'outils de dénudage de fils par un fournisseur de maintenance tiers.
L'avion de West Atlantic – arrivé de Belfast le 17 janvier de l'année dernière – effectuait la dernière étape d'une approche de catégorie II par faible visibilité, de nuit, vers la piste 27 de l'aéroport d'East Midlands.
Alors qu'il descendait dans les nuages à 500 pieds, l'équipage a reçu des indications d'un défaut du générateur CC. L'avertisseur de déconnexion du pilote automatique a retenti et, alors que l'équipage a choisi d'effectuer une remise des gaz, il a reçu plusieurs alertes audio et visuelles, notamment des avertissements de terrain parasite, d'angle d'inclinaison et de hauteur.
Même si les instruments de secours ont continué à fonctionner normalement, les deux pilotes ont connu des périodes d'affichage vide et l'équipage n'a pas pu resélectionner le pilote automatique.
Les tentatives visant à contacter le contrôle de la circulation aérienne pour demander un déroutement vers Birmingham – à la fois sur la fréquence radio régulière et sur la fréquence de détresse – ont initialement échoué.
« Avec la perspective d'un déroutement effectué manuellement, à l'aide d'instruments de vol dégradés et sans communications radio, la charge de travail de l'équipage était élevée », explique la branche britannique d'enquête sur les accidents aériens.
Mais les pilotes ont réussi à atteindre les contrôleurs radar des East Midlands et à demander des vecteurs vers Birmingham.
L'équipage, effectuant des contrôles de référence rapides, a éteint le générateur CC 2 environ 7 minutes après le début de l'incident, et l'alimentation du bus CC correspondant a également été coupée.
Les avertissements audio et visuels ont cessé et les écrans d'affichage du copilote – qui clignotaient – sont devenus vides.
L'équipage a cherché à déterminer quels systèmes avaient été perdus, reconnaissant que la batterie principale – qui avait une durée de vie de 30 minutes – était en train de se décharger et que le système hydraulique vert, qui prolonge le train d'atterrissage, n'était pas alimenté.
Toutes les fonctions de vol automatiques n'étant pas disponibles, indique l'enquête, le commandant de bord a donc effectué une approche ILS manuelle avec données brutes sur la piste 33 de Birmingham, et l'équipage a utilisé le circuit hydraulique bleu pour pressuriser le circuit vert et abaisser le train d'atterrissage.
L'avion (G-NPTF) a atterri en toute sécurité et aucun des deux pilotes n'a été blessé.
Les enquêteurs ont inspecté le démarreur-générateur à courant continu droit de l'avion et se sont concentrés sur un capteur de vitesse qui mesure la vitesse de rotation du compresseur haute pression. Son connecteur de sortie est relié au bloc capteur par deux fils.
L'un de ces fils s'est avéré cassé, mais maintenu en place par sa gaine thermorétractable, suffisamment proche pour un contact intermittent. L'enquête indique que le manuel de maintenance des composants du fabricant ne précisait pas l'outil à utiliser pour dénuder le fil et que l'organisme de maintenance a utilisé un outil mécanique – plutôt que thermique –, ce qui a entraîné la rupture.
Bien que l'enquête n'ait pas permis de déterminer pourquoi le fil s'est rompu à ce moment-là, la rupture s'est produite au cours d'une phase critique du vol. La connexion partielle du fil a entraîné l'envoi de signaux de vitesse rapides et intermittents à l'unité de commande du générateur, déclenchant des anomalies de distribution d'énergie et divers problèmes électriques.
« En raison de l'évolution rapide et inhabituelle de la configuration de la distribution de puissance de l'avion au cours de cet événement, il n'a pas été possible d'expliquer pleinement le comportement de certains des instruments de vol observés par l'équipage et celui d'autres systèmes de l'avion », indique l'enquête. dit.
Les enquêteurs affirment que le fabricant du démarreur-alternateur et l'organisme de révision ont identifié un certain nombre de mesures de sécurité qu'ils ont l'intention de prendre pour éviter une récidive.
