Une rondelle desserrée coincée dans une partie de la boîte de vitesses principale (MGB), probablement introduite lors d’une maintenance de routine, était responsable d’une fuite d’huile importante et d’une perte de pression qui a forcé l’atterrissage d’urgence d’un Sikorsky S-92 exploité par Bristow Norvège, ont indiqué les enquêteurs norvégiens. divulgué.
En fait, l’autorité norvégienne d’enquête sur la sécurité (NSIA) estime que la rondelle non autorisée était présente dans la boîte de vitesses principale depuis au moins 487 heures de vol, sur la base de l’historique des révisions de l’hélicoptère.
Lorsque l’incident s’est produit, le S-92 (LN-ONQ) retournait à sa base de l’aéroport de Sola, près de Stavanger, après avoir quitté la plate-forme pétrolière West Elara à 12 h 59 locales le 25 septembre 2020 avec à son bord deux pilotes et trois passagers. Il s’agissait du quatrième vol de la journée du S-92.
Environ une heure après le début de son vol, alors que le bicylindre lourd descendait à 4 500 pieds, l’alarme d’avertissement concernant la pression d’huile du BTP s’est allumée, indiquant que la pression était tombée en dessous de 45 psi. À ce stade, le S-92 se trouvait à environ 60 milles marins (111 km) au sud-ouest de Sola.
La pression d’huile a continué à baisser et peu de temps après, un avertissement de température d’huile – indiquant que l’huile était supérieure à 130 °C (266 °F) – a été déclenché pour le module d’entrée du moteur gauche, indique le rapport.
Suite à leur liste de contrôle d’urgence, l’équipage a poursuivi sa descente jusqu’à 500 pieds, a réduit le moteur bâbord GE Aerospace CT7 au ralenti et a émis un appel de détresse « Mayday ».
Cependant, la pression d’huile a encore chuté, à 35 psi, l’avertissement « MGB BYPASS » s’est allumé, indiquant que le refroidisseur d’huile de la boîte de vitesses principale s’était automatiquement déconnecté.
L’huile circulait toujours à l’intérieur de la BTP, circulant directement des pompes à pression vers les pignons et les roulements de la boîte de vitesses, mais n’était plus refroidie, ce qui exacerbait le problème de surchauffe.
L’équipage a ensuite réduit encore l’altitude à 200 pieds, et le S-92 a continué à ce niveau jusqu’à ce qu’il atterrisse à Sola environ 16 minutes après le premier avertissement de pression d’huile.
« Après le stationnement de l’hélicoptère et l’arrêt du rotor, il est devenu évident qu’une fuite d’huile importante s’était produite sur le côté gauche de la boîte de vitesses principale », explique la NSIA.
De l’huile a été vue « coulant à l’extérieur du fuselage le long de la cabine », indique le rapport, avec un contrôle du niveau d’huile montrant qu’il manquait environ 4 litres (1 USgal) – un peu plus de 10 % – sur le total de 38,9 litres.
Un examen après atterrissage du module d’entrée de la boîte de vitesses principale gauche par les services d’incendie et de secours de l’aéroport a enregistré des températures proches de 250°C à l’extérieur du composant avec également de la fumée.
Les données de l’enregistreur de vol ont montré que la température d’huile la plus élevée enregistrée était de 214°C et la pression d’huile la plus basse enregistrée était de 28 psi, ajoute-t-il.
« La température dans le module d’entrée gauche était si élevée que certains bouchons de pâte d’étanchéité se sont détachés ou ont été déformés », note le rapport.
Les inspections avant le départ n’ont révélé aucun problème avec la boîte de vitesses ou les niveaux d’huile, indique le rapport.
Le démontage ultérieur du module d’entrée gauche et une inspection à l’endoscope ont révélé une rondelle d’arrêt métallique située sur son bord à 76 mm dans le système de retour d’huile de récupération de la BTP, « réduisant ainsi le débit d’huile dans le passage », indique la NSIA.
Il calcule que la section transversale du flux d’huile aurait été réduite d’environ 60 %, ce qui aurait finalement « conduit à (la) surchauffe ».
« La NSIA estime qu’il est probable que la rondelle soit entrée dans le module dans le cadre d’une maintenance et plus précisément par les ouvertures qui sont exposées lorsque le générateur est déconnecté de la bride du module accessoire. »
Des rondelles du même type sont utilisées pour une tâche de maintenance particulière – le remplacement de la cannelure Vespel entre le générateur et le module d’entrée – qui a lieu toutes les 3 000 heures de vol.
Le remplacement des cannelures Vespel sur le module d’entrée gauche avait eu lieu pour la dernière fois le 22 mai 2020, ont révélé les journaux de maintenance du S-92 ; à ce moment-là, l’hélicoptère avait accumulé 23 422 heures – 487 heures avant l’incident. Auparavant, la tâche avait été achevée le 4 juin 2019, soit 10 jours avant l’installation d’un nouveau module MGB.
« L’enquête de la NSIA a montré que Bristow Norvège avait utilisé des jeux de housses de protection lors de travaux sur le module accessoire, mais aucun jeu n’a été livré lorsque des travaux devaient être effectués sur le module d’entrée », souligne le rapport.
Bien que la NSIA affirme « n’avoir pas été en mesure d’établir quand la rondelle est entrée dans la boîte de vitesses », l’examen de la pièce a suggéré qu’elle n’était pas neuve et qu’elle avait déjà été installée.
Il indique que la machine à laver « pourrait être entrée dans le module accessoire en relation avec les travaux effectués » le 22 mai, mais ajoute qu’« il ne peut être exclu que la machine à laver soit entrée dans le module accessoire plus tôt ».
Même si l’équipage avait espéré atterrir à Sola, les pilotes se préparaient également à l’éventualité d’un amerrissage en mer « en cas de perte totale de pression d’huile », note le rapport.
À la suite de l’incident, la NSIA recommande au régulateur norvégien de vérifier les procédures et routines des opérateurs liées aux débris de corps étrangers (FOD), avec un accent particulier sur la maintenance des BTP.
La NSIA note que Bristow a depuis introduit plusieurs mesures préventives FOD pour éviter des incidents similaires à l’avenir « y compris l’établissement d’une politique et d’un programme FOD adaptés à l’organisation de maintenance ».
En outre, Bristow a établi « des instructions pour une pratique cohérente visant à couvrir les zones exposées pendant la maintenance, en plus de l’éducation et de la formation du personnel », indique le rapport.
Fin octobre, l’Association internationale des producteurs de pétrole et de gaz a averti qu’une pénurie de MGB S-92, et les « mesures extraordinaires » prises pour maintenir la flotte en vol présentaient un risque potentiel pour la sécurité de l’industrie.
