Aucun des deux pilotes d’un Ryanair Boeing 737 Max 8-200 n’a remarqué que l’avion descendait de son altitude attribuée lors d’une remise, après que le capitaine ait supposé à tort que le pilote automatique et la mise en œuvre ont été engagés.
L’avion, entrant de Szczecine le 8 mars de l’année dernière, avait effectué un recours à 15 pieds lors de l’approche de la piste 04 de Londres Stansted.
Il s’est nivelé à 3 000 pieds avant un virage à gauche qui faisait partie de la procédure de l’approche manquée.
Le premier officier, qui volait, a accepté de mettre en place l’ordinateur de gestion des vols pour la deuxième approche et de remettre temporairement le contrôle au capitaine.
Mais le premier officier, pendant le transfert, n’a pas mentionné que le pilote automatique et l’autothrottle avaient été désengagés juste avant le recours.
« Le (premier officier) a déclaré que c’était la première fois qu’il remettait le contrôle pendant le vol manuel et qu’il ne connaissait pas les appels précis qui étaient indiqués dans le (manuel de vol) », explique la Direction de l’enquête sur les accidents de l’air britannique.
Il indique que le premier officier «n’a pas mis en évidence» le fait qu’il volait manuellement et «supposait» que le capitaine s’en rendait compte.
L’enquête ajoute que la procédure complète de recours – y compris la rétraction du volet et la réengagement potentielle de l’autopilote et de l’autothrottle – n’avaient pas été achevées avant le transfert.
Après que le capitaine ait pris le contrôle, dit-il, le premier officier chargeait l’ordinateur de gestion des vols et que le capitaine surveillait ce processus.
En conséquence, ni l’un ni l’autre n’a remarqué que l’avion avait commencé à descendre après être entré dans le virage à gauche procédural.
Le 737 a perdu 600 pieds avant le capitaine, après avoir réalisé la situation, récupéré le contrôle et remonté à 3 000 pieds.
Le capitaine décidant par la suite de rester le pilote volant, le jet (ei-hgg) a atterri sans autre incident et aucun des 178 occupants n’a été blessé.
L’enquête indique que le pilote volant devrait prioriser la surveillance des instruments du cockpit, surtout si l’autre pilote est «diminue».
« Si (le capitaine) l’avait fait, il avait peut-être été mieux placé pour remarquer la descente avant que l’avion ne perde une quantité importante de hauteur », indique-t-il, bien qu’il ajoute que l’autre pilote devrait également accorder du temps pour un examen des instruments.
«Si les actions du (premier officier) devaient être vérifiées ou effectuées en son nom, le contrôle de l’avion aurait dû être rendu.»
