Les enquêteurs ont déterminé qu’un pilote non qualifié a activé par inadvertance le dispositif de largage de portance sur un jet d’affaires Beechcraft Premier I lors de l’approche finale vers Subang, lui faisant perdre de la hauteur et s’écraser avant la piste.
Aucun des six passagers et des deux pilotes n’a survécu. Deux automobilistes ont également été tués lorsque l’avion de Jet Valet s’est écrasé sur une autoroute, à 2,7 milles marins du seuil de la piste 15, le 17 août dernier.
Le Bureau d’enquête sur les accidents aériens de Malaisie déclare que le capitaine de l’avion – qui était le pilote en vol – détenait une qualification de pilote unique pour le jet et avait un peu moins de 37 heures de vol sur type.
Mais il était assis sur le siège de droite, en violation des procédures de pilote unique qui imposaient de s’asseoir sur le siège de gauche, pour un accès optimal aux commandes.
L’autre pilote, commandant en second, était qualifié sur le jet d’affaires Gulfstream IV mais pas sur le Premier I.
« Ce manque de qualification suggère qu’il n’a peut-être pas été entièrement formé ou familier avec les systèmes et les procédures de l’avion », indique l’enquête.
« Une formation adéquate et une bonne connaissance du type d’avion sont essentielles pour garantir des performances et une sécurité efficaces. »
L’avion, en provenance de Langkawi, effectuait une approche NDB sur la piste 15 de Subang.
Selon l’enquête, le capitaine a donné des instructions à l’autre pilote sur certains systèmes, notamment la navigation, les commandes de vol et les communications.
Les informations de l’enregistreur de la parole dans le poste de pilotage montrent que, parallèlement à ses tâches de surveillance, le second pilote a manœuvré des systèmes tels que les volets, le train d’atterrissage et les spoilers lors des lectures de la liste de contrôle.
La liste de contrôle « avant l’atterrissage » comprend un élément nécessitant le déverrouillage du largage de portance, mais comporte également un avertissement spécifique indiquant que le largage de portance ne doit pas être activé en vol.
À environ 1 000 pieds, alors que le deuxième pilote lisait l’élément de la liste de contrôle – indiquant « élévateur déverrouillé, poignée allumée » – le commandant de bord a accusé réception en remarquant « élévateur déverrouillé ».
Mais environ 1,7 seconde plus tard, plusieurs alarmes ont retenti dans le cockpit, notamment l’avertissement de portance-décharge, la déconnexion du pilote automatique et les alertes de « taux de chute » et de « remontée ».
L’enquête indique qu’il existe une « forte probabilité » que le deuxième pilote ait « par inadvertance étendu la portance » pendant qu’il effectuait la liste de contrôle.
En tirant sur la poignée de levage-déchargement, on aurait transmis un signal pour étendre les six panneaux de spoiler, provoquant une perte brutale de portance du jet.
Alors que l’avion descendait rapidement, l’équipage a tenté en vain de reprendre le contrôle de l’appareil. Moins de 15 secondes après l’activation du système de largage, l’avion s’est écrasé sur le terre-plein central d’une autoroute du district d’Elmina et s’est désintégré.
L’analyse des instruments du poste de pilotage, notamment par tomodensitométrie, a « déterminé de manière concluante » que la poignée de levage-déchargement – située sur le côté gauche du piédestal central – était en position déployée, indique l’enquête, et que tous les spoilers s’étaient déployés avant l’accident, entraînant une « perte de contrôle catastrophique ».
