Air France a cherché à empêcher les commandes de vol en double pilote, après un grave incident impliquant un Boeing 777-300ER lors d’une remise des gaz dans des conditions de faible visibilité à Paris Charles de Gaulle.
L’avion, arrivé de New York JFK le 5 avril 2022, effectuait une approche ILS sur la piste 26L, de jour mais sans références visuelles en raison d’une base nuageuse basse.
Il était stable en approche lorsque, à 1 670 pieds d’altitude, l’équipage a débrayé le pilote automatique, laissant l’automanette et les directeurs de vol actifs.
Mais alors que le biréacteur descendait, le copilote, qui était aux commandes, s’est inquiété de l’angle d’inclinaison.
L’autorité d’enquête française BEA n’a trouvé aucune preuve d’un problème de commande de vol et confirme que les changements d’angle d’inclinaison de l’avion correspondaient aux actions du copilote sur le volant de commande.
Ces sollicitations en roulis se sont « amplifiées », indique-t-on, et l’avion a commencé à tourner à gauche après quelques secondes de sollicitation moyenne de la roue gauche.
Alors que l’avion se trouve à 2,1 nm de la piste, à une altitude de 1 117 pieds, il s’incline de 6° à gauche et le copilote demande une remise des gaz.
Mais à mesure que la poussée de l’avion augmentait et que le copilote tirait sur le manche, le commandant de bord – qui avait déjà remarqué l’écart par rapport à la trajectoire d’approche – a également commencé à effectuer des commandes.
BEA affirme que le commandant de bord a témoigné avoir placé sa main sur la commande pour percevoir les actions du copilote, mais l’enquête n’a pas pu déterminer si cela a par la suite gêné les tentatives du copilote pour régler le bon inclinaison à cabrer.
« Les paramètres de tangage et d’attitude montrent que le (copilote) a tiré sur la commande avec plus de force et que l’avion a pris une assiette de tangage plus prononcée que celle attendue pour une remise des gaz », indique-t-il.
« Il est probable que, surpris par une cadence de tangage inhabituelle pour une approche interrompue, le commandant de bord ait effectué un action réflexe sur le manche pour limiter la variation d’assiette à cabrer, qu’il jugeait trop importante.
Le BEA affirme que le résultat de cette action réflexe a eu pour résultat que les commandes ont été soumises à des entrées simultanées et opposées, et 5 secondes après le début de la remise des gaz, les commandes de l’avion ont été désynchronisées.
Alors que les commandes de vol des deux pilotes du 777 sont normalement synchronisées, elles se désynchroniseront si les pilotes exercent des forces opposées d’environ 220 N (50 lb).
Les actions simultanées du pilote sur les colonnes de commande ne déclenchent aucune alerte visuelle ou sonore, et aucun des deux pilotes n’était conscient de la possibilité d’une désynchronisation des commandes, précise le BEA.
« Il y avait une confusion considérable, car aucun des pilotes n’était conscient qu’il combattait l’autre, le commandant de bord attribuant initialement la charge supplémentaire dans les commandes à une commande bloquée », ajoute-t-il.
Les pilotes ont effectué des actions simultanées pendant 53 secondes et pendant 12 secondes les commandes ont été désynchronisées. La coopération entre les équipages, indique l’enquête, a été « gravement perturbée » par des interventions non standard et une mauvaise répartition des tâches.
L’analyse de l’événement montre que le commandant de bord a effectué des actions à piquer tandis que le copilote a effectué des actions à cabrer accentuées. L’inclinaison de l’avion a atteint un maximum de 24°, bien au-dessus des 15° typiques pour une remise des gaz.
Le BEA affirme que le commandant de bord a finalement annoncé qu’il avait pris le contrôle et qu’il est devenu le seul pilote d’intervention. L’équipage termine la remise des gaz et, après avoir rendu les commandes au copilote, effectue une nouvelle approche et un nouvel atterrissage sur 27R, sans autre incident.
Air France a pris des mesures pour garantir que les équipages aient accès à la documentation de Boeing sur les mécanismes de désynchronisation des commandes et renforcer la sensibilisation au risque de double saisie par des formations afin de prévenir de tels événements sur tous les avions de sa flotte – que les avertissements de double saisie dans le cockpit soient donnée ou non.
Boeing a mis à jour la documentation en juin de l’année dernière, déclare le BEA, pour souligner que les pilotes doivent toujours avoir une « compréhension claire » de qui a le contrôle de l’avion, et recommande aux opérateurs d’établir des procédures standardisées pour transférer ce contrôle.
Aucun des 177 et 15 membres d’équipage à bord de l’avion (F-GSQJ) n’a été blessé.
