Comment les incidents critiques ont éclipsé les chiffres de sécurité des compagnies aériennes au premier semestre 2024

Immédiatement après une année 2023 exceptionnellement sûre, la première semaine de cette année a réveillé l’industrie du transport aérien avec deux chocs tout-puissants.

Le 2 janvier, un A350-900 de Japan Airlines (JAL) est entré en collision avec un Dash 8-300 de De Havilland Canada des garde-côtes japonais lors de son atterrissage à l’aéroport de Tokyo-Haneda. Le 5 janvier, un bouchon de porte a éclaté sur un Boeing 737 Max 9 en montée à 16 000 pieds près de Portland, dans l’Oregon.

Le nombre de personnes ayant échappé de justesse à la mort dans ces incidents est très élevé. Le 8 juin, les passagers de deux Airbus A320neo ont échappé de justesse à la mort sur une piste d’atterrissage à Mumbai, en Inde.

Dans l’ensemble, les six premiers mois de 2024 ont démontré des niveaux de performance en matière de sécurité toujours élevés à l’échelle mondiale dans le transport aérien commercial, mais seulement si l’on en juge par le petit nombre d’accidents mortels et de décès.

CHIFFRES MONDIAUX

Au milieu de l’année, quatre accidents mortels ont eu lieu dans toutes les catégories de transport aérien commercial, entraînant 11 décès (voir la liste des accidents à télécharger au bas de l’article). Étant donné que ces chiffres sont mondiaux, ils sont impressionnants, mais comme toujours, il faut tenir compte du fait qu’une période de six mois ne peut pas être considérée à elle seule comme un indicateur sérieux de la performance mondiale en matière de sécurité.

Si l’on en juge le premier semestre 2024 à l’aune du nombre de passagers et d’équipages qui ont frôlé la mort, l’année jusqu’à présent semble moins impressionnante. Ce chiffre s’élève à environ 900 dans quatre événements, dont une collision en vol entre un Dash 8 de Safarilink et un Cessna 172 près de l’aéroport Wilson de Nairobi au Kenya le 5 mars. Si ces incidents s’étaient traduits par des décès réels, ce chiffre aurait ramené le secteur aux mauvais vieux temps des années 1980.

Bien que la Direction générale de l’aviation civile indienne enquête sur la grave violation du protocole de contrôle aérien qui a conduit à la quasi-collision des deux A320neo à Mumbai, elle n’a pas fourni de détails sur l’événement, notamment le nombre de passagers et d’équipages mis en danger par l’accident. Des rapports de presse indiquent cependant qu’un contrôleur en service au moment des faits a été suspendu de ses fonctions.

Il sera intéressant de voir à quel point les autorités prendront au sérieux cet événement non mortel, au motif que les deux avions ne se sont pas rapprochés l’un de l’autre à moins de 500 m (1 640 pieds), selon l’analyse des données de position de diffusion de surveillance dépendante automatique.

Bien que tous les passagers de l’A350 de la JAL et du Dash 8 de Safarilink aient survécu aux collisions dans lesquelles ils étaient impliqués, ces accidents n’ont pas été sans victimes. Dans le premier cas, cinq des six membres d’équipage du Dash 8 des garde-côtes ont été tués dans la collision avec le gros-porteur qui atterrissait alors qu’ils s’alignaient sans autorisation du contrôle aérien – de nuit – sur la piste active 34R de l’aéroport de Haneda.

Dans le cas du Cessna 172 qui est entré en collision avec le Safarilink Dash 8 à environ 6 000 pieds près de Nairobi, l’instructeur et l’élève-pilote en formation ont tous deux été tués.

Pendant ce temps, le National Transportation Safety Board (NTSB) américain enquête sur une énième incursion sur une piste, après en avoir signalé plusieurs en 2023. La dernière impliquait un A330 suisse et quatre autres avions à l’aéroport international John F Kennedy de New York le 17 avril.

Un rapport préliminaire publié le 18 juin indique qu’un contrôleur de l’aéroport JFK a autorisé l’avion de Swiss à décoller de la piste 4L vers 16h46 heure locale. Quelques instants plus tard, un autre contrôleur a autorisé quatre autres avions à traverser la même piste, dont un 737 d’American Airlines, un Embraer 175 de Republic Airlines et deux avions de Delta Air Lines : un 767 et un A220. Les pilotes de Swiss ont évité la collision en refusant leur décollage, selon le NTSB.

Le 21 mai, le premier décès depuis plusieurs années à survenir sur un vol régulier de transport de passagers d’une grande compagnie aérienne internationale s’est produit à bord d’un avion de croisière, en raison de fortes turbulences en air clair. Un passager est décédé à bord du 777-300ER de Singapore Airlines (SIA).

TEMPS TURBULENT

Les turbulences en vol sont la principale cause de blessures parmi les passagers et les membres d’équipage à travers le monde, et ce phénomène n’est pas nouveau. La liste des accidents et incidents de cette année fait état de six incidents de turbulence importants, ce qui suggère soit une augmentation réelle des incidents entraînant des blessures, soit que ces événements sont pris plus au sérieux par l’équipage, de sorte qu’un plus grand nombre d’entre eux sont signalés.

Le deuxième semestre de cette année a commencé avec l’annonce de plusieurs blessés à bord d’un 787-9 d’Air Europa en route de Madrid, en Espagne, à destination de Montevideo, en Uruguay, le 1er juillet, avec 325 personnes à bord. Les pilotes ont dérouté l’appareil vers Natal, au Brésil, pour apporter une aide médicale aux blessés.

La collision avec de fortes turbulences qui a eu lieu au-dessus du sud de la Birmanie a également causé de graves blessures à une trentaine d’autres passagers et membres d’équipage. L’autopsie du passager décédé suggère que son décès résulte d’une crise cardiaque survenue au moment de la brève période de fortes turbulences, au cours de laquelle certains passagers non sécurisés ont été projetés contre le plafond de la cabine puis au sol, selon un premier rapport des enquêteurs singapouriens.

Turbulences SIA 777

Le directeur général de l’IATA, Willie Walsh, s’exprimant lors de l’assemblée générale annuelle de l’association à Dubaï le 3 juin, environ deux semaines après l’incident de SIA, a déclaré que l’association examinerait l’événement pour voir si de nouvelles leçons pouvaient en être tirées. Il a toutefois ajouté que des mesures d’atténuation étaient déjà en place. L’IATA affirme que les rencontres avec des turbulences sont en augmentation et qu’en conséquence, elle a lancé un programme appelé Turbulence Aware en 2018.

Lors de la récente réunion de Dubaï, Emirates Airline a annoncé qu’elle rejoignait les 15 compagnies aériennes internationales déjà inscrites au programme Turbulence Aware, expliquant qu’elle rencontrait de plus en plus régulièrement des turbulences ces derniers temps. Emirates a annoncé qu’elle automatisait ses rapports de turbulences en temps réel et qu’elle intégrait les données générées par l’outil de navigation mobile Lido mPilot de Lufthansa Systems qu’elle utilise déjà, permettant aux pilotes de voir les zones de turbulences notifiées à l’aide de la fonction de navigation de leurs tablettes électroniques de vol.

Pendant ce temps, la santé mentale des équipages continue d’être reconnue comme un problème réel et insoluble dans l’industrie, et deux études indépendantes sur la question ont été publiées en avril 2024.

La Federal Aviation Administration (FAA) des États-Unis a commandé un rapport sur la santé mentale des pilotes et des contrôleurs aériens à un groupe d’étude sectoriel dirigé par le NTSB, dont elle examine actuellement les résultats.

Sur la rive est de l’océan Atlantique, le groupe de spécialistes des facteurs humains de la Royal Aeronautical Society (RAeS) a publié un article intitulé Gestion des risques psychosociaux et santé mentale.

Les deux groupes d’étude reconnaissent le risque bien connu que les pilotes et les contrôleurs évitent généralement de déclarer leur besoin d’aide médicale par crainte de perdre leur emploi. L’étude américaine recommande notamment que la FAA ne demande plus aux pilotes de révéler s’ils suivent une psychothérapie, au motif qu’il est bon que l’équipage ne soit pas dissuadé de rechercher une aide professionnelle.

Le groupe recommande également que les pilotes puissent signaler, sans représailles, des problèmes de santé mentale non déclarés auparavant, et que les compagnies aériennes et les syndicats qui ne l’ont pas encore fait s’efforcent de créer des groupes de soutien par les pairs.

Marc Atherton, président du groupe de spécialistes du bien-être et des facteurs humains de RAeS (WSG), a déclaré que l’organisation « s’occupait de ce problème depuis 2015 », l’année où le copilote d’un A320 de Germanwings a intentionnellement fait s’écraser un vol régulier au-dessus de la France, tuant tous les passagers à bord. On a découvert plus tard qu’il avait un dossier médical d’instabilité mentale dont la compagnie aérienne n’avait pas connaissance.

Le groupe rapporte : « Au cours de cette période, les membres du WSG ont participé à l’établissement de conférences internationales, au développement d’initiatives de soutien par les pairs aux pilotes et à la conduite de recherches sur les taux de prévalence des troubles de santé mentale courants dans les groupes d’intervenants de l’aviation civile européenne, y compris, mais sans s’y limiter, les équipages. »

« L’objectif de ce document est de contribuer à l’élaboration d’une réponse à la reconnaissance émergente du risque de sécurité posé par la santé mentale et le bien-être de tout le personnel de l’aviation civile », explique Atherton.

SANTÉ MENTALE

Un événement unique et choquant qui s’est produit à l’aéroport d’Amsterdam Schiphol le 29 mai était clairement le résultat d’un problème de santé mentale du personnel au sol, mais ce qui s’est passé aurait potentiellement eu des répercussions mentales pour tous les témoins, qu’ils soient passagers ou membres d’équipage.

KLM rapporte qu’un employé sur la piste près d’un KLM Cityhopper E190 (PH-EZL) qui se préparait à un refoulement s’est délibérément jeté dans l’admission d’air d’un des moteurs en marche. L’avion se préparait à décoller pour Billund, au Danemark. L’équipage a arrêté l’avion et a fait débarquer les passagers.

Parmi les nouveaux développements en cours en matière de sécurité, l’Agence européenne de la sécurité aérienne (AESA) prépare un nouveau système d’évitement des collisions, bien qu’elle ait retardé l’introduction d’un système de sécurité en cas de dépassement de piste.

Les avions actuels qui doivent être équipés d’un système anticollision sont équipés de systèmes TCAS 7.1, mais cette norme sera remplacée en temps voulu par un système connu sous le nom d’ACAS Xa, conçu pour faire face au trafic plus dense prévu à l’avenir qui, si le TCAS restait la référence, entraînerait un taux inacceptable d’alertes intempestives.

Cette mesure sera particulièrement applicable lorsque l’utilisation de véhicules aériens sans pilote se généralisera. L’ACAS Xa est compatible avec le TCAS 7.1, mais fonctionne de manière complètement différente. L’AESA a déclaré avoir rédigé un avis formel sur l’adoption de l’ACAS Xa qu’elle soumettra à la Commission européenne pour étude et approbation.

L’AESA travaille également à l’introduction d’une exigence relative aux systèmes d’avertissement de dépassement de piste dans le poste de pilotage, mais à ce stade, l’introduction prévue d’une telle technologie est susceptible d’être reportée de 18 mois au 1er juillet 2026. Cela est dû au fait que les avionneurs sont confrontés à des difficultés pour respecter les délais initiaux de certification des équipements d’alerte et de détection de dépassement de piste.

DISTANCE D’ARRÊT

Ces systèmes sont en cours de développement depuis un certain temps chez des constructeurs comme Airbus. Ils utilisent des ordinateurs de gestion de vol qui calculent l’énergie de l’avion à l’approche, à partir de laquelle ils prédisent la distance nécessaire à l’avion pour s’arrêter sur la piste et comparent cette distance à la longueur réelle de la piste à venir. Les différents constructeurs en sont à différents stades de développement et de certification.

Depuis l’explosion du bouchon de porte du 737 Max 9 d’Alaska, la FAA a redynamisé sa surveillance des usines de production de Boeing, en se concentrant sur l’observation en usine.

Contrôle de porte de l'Alaska 737 Max

En juin, l’administrateur de la FAA, Michael Whitaker, a déclaré au Comité sénatorial américain du commerce, de la science et des transports que l’agence aurait dû être « plus proactive » avant l’incident d’Alaska. La FAA exige que Boeing limite la production de 737 à 38 par mois pendant la durée du programme de surveillance, même si la production est inférieure à ce chiffre à l’heure actuelle.

En 2019, le constructeur a lancé un vaste programme visant à améliorer sa culture de sécurité interne et sa gestion du contrôle qualité à la suite de deux accidents mortels du 737 Max en 2018 et 2019, mais le comité sénatorial a estimé que l’incident d’Alaska avait prouvé que l’entreprise et la FAA elle-même n’avaient pas suffisamment amélioré leur jeu et qu’il leur restait encore beaucoup à faire.

L’incident de la porte d’embarquement et les problèmes en cours chez Boeing semblent avoir renforcé la prise de conscience de la FAA que tout ne se passe peut-être pas aussi bien que d’habitude dans l’aviation américaine.

United Airlines a fait l’objet d’une surveillance accrue de la FAA après plusieurs incidents relativement mineurs survenus sur une courte période au début de l’année. Parmi ces incidents, citons un 737 Max 8 qui est sorti d’une voie de circulation à Houston le 8 mars, un 777-200 à destination d’Osaka qui a perdu un pneu peu après son décollage à l’aéroport international de San Francisco, et un 737-800 qui a atterri à Medford, dans l’Oregon, sans un panneau externe.

Personne n’a été blessé, et aucun de ces incidents n’aurait pu, à lui seul, attirer l’attention – mais la FAA a mis United en garde en annonçant en mai qu’elle suspendait de fait toute certification de nouvelles lignes ou d’ajouts à la flotte de la compagnie. L’agence ajoute : « Le programme d’évaluation des titulaires de certificats que la FAA mène pour United est en cours, et la sécurité déterminera le calendrier pour le terminer. »

Il semblerait que la vigilance soit de nouveau à la mode.

Les données proviennent des recherches de FlightGlobal, en association avec Ascend by Cirium.

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