Les enquêteurs canadiens ont découvert qu’un Boeing 737-800 a dépassé l’aéroport de Kitchener Waterloo après que son capitaine fatigué ait permis par inadvertance la poussée d’augmenter sur un moteur alors que l’autre inversait la poussée après le touché.
L’avion de Flair Airlines – entrant de Vancouver à Vancouver, tôt le matin du 25 novembre 2022 – avait mené une approche ILS de la piste de Kitchener 26.
Il avait été dépêché en vertu des règles minimales de l’équipement avec le renverseur de poussée de son moteur de gauche inopérant. Le reverser a été rangé et verrouillé en position.
Des nuages inattendus à l’approche ont incité le capitaine, qui volait, pour «répéter mentalement» les actions pour un recours devraient s’avérer nécessaires, explique le Conseil de sécurité des transports du Canada.
À environ 300 pieds, le capitaine a désengagé le pilote automatique mais a laissé l’autothrottle actif – contrairement à la procédure d’approche standard de Flair qui nécessite les deux pour être désengagés en même temps.
Lorsque l’avion est descendu à 70 pieds, le capitaine avait l’intention de déconnecter l’autothrottle. Mais au lieu de cela, il a appuyé sur l’interrupteur de décollage / retenue. Les deux interrupteurs sont situés sur les leviers de poussée.
Alors que l’autothrottle encore actif a tenté de faire avancer les leviers de poussée à la puissance de la reprise, le capitaine a retardé les leviers aux « inactifs » et les a tenus pendant la fusée et le touché, sans remarquer les forces de l’autothrottle.
L’avion a atterri 1 400 pieds après le seuil de piste à 142 kt et les bris de vitesse déployés.
Mais lorsque le capitaine a retiré sa main du levier de poussée gauche – tenant le levier droit afin d’activer le renverseur de poussée disponible – l’autothrottle a commencé à faire avancer le levier de main gauche libéré vers la puissance de reprise.
Cela a provoqué la rétractation des braies de vitesse et le système d’autobre-arborescence avec environ 5 600 pieds de piste restant.
Le capitaine «n’a pas réalisé» le levier de poussée gauche avançait, et il a connu «la difficulté à maintenir le contrôle directionnel de l’avion» parce que le moteur gauche se déplaçait jusqu’à la poussée maximale pendant que le reverser de poussée du moteur droit se déplaçait.
À la suite du différentiel, l’avion a commencé à s’écarter vers le bord droit de la piste, et le capitaine a tenté de freiner manuel.
Environ 12 ans après le touché, le premier officier a scanné les instruments et a vu le levier de poussée gauche avancer. Il atteignit sous la main du capitaine et retira le levier au ralenti, mais il a continué à avancer – inaperçu par l’un ou l’autre pilote – lorsque le premier officier l’a libéré.
L’avion voyageant toujours à 115 kt, le freinage complet a été appliqué 16s après le touché, avec 2 500 pieds de piste restante. Le capitaine a rangé le revers de la corde à droite, puis a remis les deux leviers de poussée au ralenti, où ils sont restés.
Bien que l’avion ait ralenti et que l’autothrottle se soit désengagé automatiquement à 80kt, l’avion a dépassé la piste, se déplaçant initialement sur une surface pavée avant de continuer sur l’herbe et d’arrêter 500 pieds au-delà de l’extrémité de la piste.
Aucun des 134 passagers et six membres d’équipage n’a été blessé, et l’avion (C-FFLC) n’a subi aucun dommage significatif, bien que certaines épingles d’atterrissage aient été remplacées et que les débris à objet étranger devaient être éliminés.
Alors que le capitaine avait plus de 24 000 heures d’expérience en vol, il avait obtenu une note de type sur les 737 sept mois avant l’incident, rejoignant Flair en mai 2022. Il avait enregistré 542h sur le type avant le dépassement.
Le premier officier a obtenu sa note de 737 uniquement en août de la même année et avait accumulé 182h sur type.
Les enquêteurs ont déterminé que le capitaine avait «accumulé une dette de sommeil importante» au cours de la semaine précédant l’incident et exploitait l’avion après une période de réveil près de 18h – et vers la fin d’un point bas dans le rythme circadien.
Non seulement tout le vol avait été dans l’obscurité, mais, pendant la croisière, une situation médicale des passagers avait pris une partie substantielle du temps de l’équipage.
« Le niveau de fatigue du capitaine a diminué son attention et sa vigilance et a augmenté la probabilité d’un glissement », explique l’enquête.
Il attribue la pressage par inadvertance du capitaine de l’interrupteur de recours, plutôt que la déconnexion de l’autothrottle, à une combinaison de fatigue et à son apparition auparavant pour une éventuelle approche manquée.
Bien que les procédures de Flair nécessitent une déconnexion simultanée du pilote automatique et de la mise en œuvre de l’autochtone, le programme de surveillance des données de vol du transporteur a montré «de nombreuses instances» dans lesquelles son pilote a continué à utiliser la mise en œuvre automatique «bien après» le désengagement du pilote automatique, selon l’enquête.
D’autres transporteurs pourraient permettre cette utilisation prolongée de l’autothrottle, ajoute-t-il, et le capitaine du 737 avait une «expérience significative» de travail avec d’autres opérateurs «là où c’était une pratique courante».
Flair a rappelé à ses pilotes ses besoins de désengager Autothrottle en même temps que le pilote automatique après l’incident de Kitchener.
