La fatigue a été identifiée comme ayant contribué à un incident survenu le 5 janvier au cours duquel un cargo BAe 146 de British Aerospace a volé en dessous de l’altitude minimale de sécurité alors qu’il approchait de Rockhampton dans le Queensland.
Le grave incident s’est produit peu avant 04h00 heure locale alors que l’avion (VH-SFV), exploité par Pionair Australia, effectuait une deuxième approche de la piste 33 de Rockhampton, a indiqué le Bureau australien de la sécurité des transports. L’avion opérait depuis Brisbane.
Suite à une précédente approche interrompue, l’avion est entré dans le circuit d’attente à 3 500 pieds avant d’être autorisé à effectuer une deuxième tentative d’atterrissage.
La pratique normale pour une approche directe était de descendre pour franchir le repère d’approche initial, le point de cheminement SARUS, à 5 000 pieds, indique l’ATSB, puis de continuer la descente jusqu’au point de cheminement suivant, BRKSI, tout en restant au-dessus de l’altitude minimale de sécurité du segment (SMSA). ) de 3 000 pieds.
Mais en raison de l’attente à 3 500 pieds, l’avion a traversé le waypoint SARUS à basse altitude et « le commandant de bord a commencé la descente selon sa pratique normale », précise l’agence.
Cela a conduit l’avion à descendre en dessous de la SMSA de 3 000 pieds avant de traverser le waypoint BRKSI, indique le rapport. « L’avion a continué sa descente sur un profil d’approche d’environ 3° et a franchi BRKSI à 1 705 pieds (1 295 pieds en dessous de la SMSA) avant de descendre en dessous de la SMSA suivante de 1 500 pieds, 24 secondes plus tard », précise l’ATSB.
« Alors que l’avion poursuivait sa descente vers (l’altitude minimale de descente), le long d’un profil de descente cohérent avec un segment d’approche plus long qu’il ne l’était réellement, l’équipage de conduite a reconnu que l’éclairage au sol semblait différent de celui de la première approche et que l’équipement de mesure de distance les indications n’étaient pas celles attendues », indique le rapport final de l’ATSB sur l’incident.
« En réponse, le copilote a regardé l’ordinateur de gestion de vol et a identifié que le prochain point de cheminement était BRKSF, et non le point d’approche interrompue prévu, et a immédiatement demandé au commandant de bord d’effectuer une approche interrompue. »
À peu près à ce moment-là, le système d’avertissement de proximité du sol a généré une alerte « terrain ». L’enquête a révélé que la hauteur minimale enregistrée lors de l’approche était de 602 pieds au-dessus du sol. L’équipage s’est ensuite dérouté vers Mackay, Queensland.
L’ATSB a constaté que même si l’équipage avait de l’expérience sur la route Brisbane-Rockhampton, ni le commandant de bord ni le premier officier n’avaient dormi suffisamment, après avoir effectué 9 heures de service à 04h45 le 4 janvier.
La charge de travail de l’équipage lors de la deuxième approche était également élevée.
Un autre facteur était l’heure d’arrivée de l’avion à Rockhampton, qui correspond à une période où l’on sait que la vigilance humaine est plus faible. De plus, l’effectif de Pionair a peut-être contribué aux problèmes de sommeil de l’équipage.
« Les deux membres d’équipage ont signalé que des horaires incohérents et variables réduisaient leur capacité à obtenir un sommeil suffisant et de bonne qualité », explique l’ATSB.
« Avant le départ, le commandant de bord et le premier officier ont discuté de la difficulté à dormir la veille. Le capitaine se souvient s’être senti modérément fatigué, même si aucun des membres de l’équipage n’a déclaré se sentir inapte au travail ou avoir ressenti le besoin de faire un rapport de fatigue avant de commencer son service.
Suite à l’incident, Pionair a mis en place un groupe d’action sur la sécurité contre la fatigue. Entre mai et juillet, elle a réduit la charge de travail opérationnelle tout en formant du personnel navigant supplémentaire. Des modifications ont également été apportées aux manuels et aux procédures de formation.
Pionair exploite des services de passagers et de fret depuis l’aéroport Bankstown de Sydney. Les données de la flotte Cirium indiquent que l’avion a été initialement livré en 1988 à TNT Express Worldwide. Elle a servi chez plusieurs transporteurs avant de rejoindre Pionair en 2016.
En novembre 2020, Express Freighters Australia, une unité de Qantas Freight, a loué l’avion avec équipage.
