Les pilotes d’un Boeing 737-800 n’ont pas remarqué que le système de prélèvement d’air de l’avion n’était pas actif avant le décollage de l’avion de Manchester, déclenchant un avertissement d’altitude cabine qui est resté actif pendant plus de 40 minutes.
Les enquêteurs britanniques ont découvert que les interrupteurs de purge d’air avaient été éteints par erreur pendant la maintenance du système de climatisation et n’avaient pas été allumés pendant les procédures pré-vol. L’équipage n’a pas non plus relevé cette omission lors de la checklist « après décollage ».
L’avertissement d’altitude cabine a retenti alors que l’avion de TUI Airways – à destination de Kos le 17 octobre de l’année dernière – franchissait 13 000 pieds.
Les informations de l’enregistreur de données de vol montrent que l’équipage a réduit l’altitude cible de 28 000 pieds à 15 000 pieds.
Juste après que le pilote automatique de l’avion ait atteint 15 000 pieds, les deux interrupteurs de prélèvement d’air ont été activés.
Selon l’Air Accidents Investigation Branch, le commandant de bord a rappelé que les éléments de mémoire pour la liste de contrôle « avertissement d’altitude cabine » – y compris l’utilisation de masques à oxygène – auraient dû être complétés. Mais il estime que cela serait disproportionné étant donné que le système de prélèvement d’air était en marche et que la situation semblait sous contrôle.
L’altitude cible a été réinitialisée à 28 000 pieds et la montée a repris.
Mais l’avertissement principal s’est allumé, alertant les pilotes d’un défaut dans le pack de climatisation droit, et l’avion a de nouveau été mis à niveau, cette fois à 20 000 pieds.
Le pack de droite a été éteint et celui de gauche est passé au débit élevé. Après avoir décidé que le problème du pack ne pouvait pas être résolu et réalisé que cela limiterait le vol de retour, l’équipage a choisi de retourner à Manchester.
Les informations de l’enregistreur de données de vol montrent que l’altitude de la cabine est tombée en dessous de 10 000 pieds environ 15 minutes après que l’avion se soit stabilisé à 20 000 pieds. L’avion a commencé sa descente à partir de 20 000 pieds après 15 minutes supplémentaires.
L’enquête indique que l’avertissement d’altitude cabine a été actif pendant 43 minutes.
Les enquêteurs n’ont pas pu déterminer l’altitude réelle de la cabine pendant cette période, mais ils soulignent que les masques à oxygène des passagers ne se sont pas déployés – et que l’altitude de la cabine doit donc être restée inférieure au seuil de déploiement automatique de 14 000 pieds.
Les passagers et l’équipage auraient été exposés à un risque d’hypoxie, précise l’enquête, même si la probabilité de perte de conscience était « très faible ». Mais il ajoute que l’exposition aurait pu être suffisante pour affecter les performances cognitives.
Aucun des 193 occupants de l’avion n’a été blessé.
Les enquêteurs affirment que la charge de travail du commandant de bord au cours des semaines précédentes avait été supérieure à la moyenne et que son repos avant le vol tôt le matin avait été perturbé, ce qui pourrait entraîner de la fatigue. Le premier officier a rappelé que l’équipage ne s’était pas senti sous pression, mais qu’il tentait néanmoins d’accélérer le départ.
En conséquence, selon l’enquête, l’équipage aurait pu être « plus vulnérable » aux biais d’attentes concernant la position des interrupteurs de prélèvement d’air lors des contrôles.
Trois jours après l’incident, le même avion (G-TAWD) a été impliqué dans une sortie de piste lors de son atterrissage à l’aéroport de Leeds-Bradford, après que l’équipage n’ait pas utilisé suffisamment de gouvernail de direction pour maintenir la direction après une défaillance du roulement de la roue avant.
