Les enquêteurs brésiliens ont révélé qu’un ATR 42-300 a atterri avec son train de roulement rétracté malgré que chaque pilote appelle séparément que le débarquement avait été prolongé.
L’avion de la carte a effectué le touché de Gree-Up à Manaus, l’aéroport de départ à lequel il était revenu après avoir subi une panne électrique peu de temps après le décollage.
Cette défaillance, retracée à un générateur de démarrage mal entretenu, a entraîné une perte d’énergie dans une barre de bus qui aurait rendu plusieurs systèmes inopérants – y compris la pompe pour le système hydraulique vert, qui a fourni une pression pour l’extension de l’atterrissage et l’indicateur de position d’atterrissage d’atterrissage secondaire.
Plusieurs instruments et le contrôle de pitch-trim ont également cessé de fonctionner. Le pilote automatique a cessé de fonctionner et l’avion a dû être contrôlé manuellement – une situation qui a probablement fait pression sur le capitaine, qui est resté pilote volant.
L’Autorité brésilienne d’enquête CENIPA a publié ses conclusions dans l’accident du 15 juin 2019, six ans après l’événement.
Il indique que les pilotes n’ont pas divisé les tâches correctement après l’échec, ce qui aurait pu contribuer à leur «devenir surchargé».
L’enquête indique que l’équipage a été obsédé par le retour à Manaus.
Bien qu’ils aient compris la défaillance de la barre de bus, ils n’ont pas suivi les procédures du manuel de référence rapide, n’ayant pas activé un alimentation croisée hydraulique qui aurait permis de déployer le débarquement.
Après avoir terminé la liste de contrôle «Approche», le capitaine a commandé l’extension de l’atterrissage.
Mais l’enquête indique que le premier officier a répondu par «l’atterrissage en bas» seulement 2s après avoir tiré le levier de vitesses.
«Un si court intervalle entre la commande et la réponse suggère une éventuelle réponse automatique de la partie du (premier officier), sans vérification efficace des lumières correspondantes sur l’indicateur de position d’atterrissage», indique-t-il.
Lorsque le premier officier a lu la liste de contrôle «avant l’atterrissage», ajoute-t-il, le capitaine a également répondu «vers le bas, trois verts» en moins de 1 au défi de l’atterrissage – apparemment également automatiquement.
Bien que l’équipage a déclaré aux enquêteurs qu’ils avaient vérifié l’état d’atterrissage par l’indicateur secondaire – situé sur le panneau aérien – l’enquête souligne que ce système n’aurait pas fonctionné, en raison de la défaillance de la barre de bus.
Ce système secondaire aurait normalement été responsable du déclenchement d’une alarme pour alerter l’équipage de l’absence de l’atterrissage.
L’ATR a touché 410m au-delà du seuil de la piste 11, avec son pain d’atterrissage principal et le nez rétracté.
Bien qu’aucun des 36 occupants n’a été gravement blessé, l’avion (PR-MPN) n’a subi des dommages importants.
Parmi ses conclusions, Cenipa a déclaré que le transporteur avait subi un processus de vente et un «sentiment d’insécurité et d’appréhension» parmi le personnel pourrait avoir des performances «compromises» dans les opérations de vol et la maintenance.
