Les pilotes d’un Boeing 737-800 de Ryanair au départ de Venise sont intervenus pour inciter un avion à l’arrivée à effectuer une remise des gaz car, en raison d’une erreur de casque d’un contrôleur aérien, le 737 attendait toujours sur la piste dans le brouillard.
L’équipage du 737, aligné sur la piste 04R le 18 octobre dernier, avait reçu l’autorisation de décollage du contrôleur tour.
Mais le contrôleur, nouvellement arrivé après un changement d’équipe, avait branché son casque sur la mauvaise prise et l’autorisation n’a pas été transmise à l’avion.
Le brouillard signifiait que la visibilité horizontale était inférieure à 500 m, avec une base nuageuse de seulement 100 pieds, et l’aéroport fonctionnait selon des procédures de faible visibilité.
Après avoir réalisé qu’un Airbus A321 d’Iberia était en approche vers 04R et n’ayant entendu aucun appel radio vers aucun des deux avions, l’équipage du 737 a tenté en urgence d’informer la tour de sa présence sur la piste.
Selon un témoignage de l’autorité d’enquête italienne ANSV, l’A321 était descendu à environ 500 pieds lorsque l’équipage du 737 a utilisé la fréquence radio d’urgence de 121,5 MHz pour dire à l’A321 d’interrompre l’approche.
« Aucune réponse n’a été reçue et j’ai commencé à augmenter la poussée pour quitter la piste de la (voie de circulation) B », a déclaré le commandant de bord du 737 à l’enquête. « À ce moment-là, nous avons entendu (le contrôleur de la tour) demander (à l’A321) de faire le tour à environ 400 pieds, et nous l’avons entendu relire. »
L’ANSV indique que l’A321 était en approche à environ 11 milles marins lorsque le 737 s’est aligné pour le départ.
À peu près au même moment, un changement d’équipe s’est produit dans la tour. Mais alors que le contrôleur de la tour arrivait, il a inséré par inadvertance le connecteur de son casque dans une prise de la ligne téléphonique.
« N’étant pas conscient de l’incapacité qui en résultait de transmettre les communications (aux avions), le contrôleur a autorisé le (737) à décoller de la piste 04R », indique l’enquête, ajoutant que le contrôleur n’a pas remarqué l’absence de relecture de la part de l’équipage.
L’ANSV indique que le contrôleur a observé, après environ 2 minutes, que le 737 ne bougeait pas alors que l’A321 s’était rapproché à 5 nm, et a pris conscience d’un éventuel problème de communication, sans en comprendre la raison.
Plusieurs tentatives de communication ont suivi, mais ce n’est qu’après que l’équipage du 737 a tenté d’avertir directement l’A321 que le contrôleur tour – probablement avec un combiné – a demandé à deux reprises aux pilotes de l’A321 d’effectuer une remise des gaz. L’équipage de l’A321 a répondu et l’avion a commencé à monter à environ 0,8 nm de la piste.
L’ANSV indique que le changement d’équipe a eu lieu à un « moment non optimal », étant donné que le 737 occupait la piste avec un autre vol en approche. Aucune des personnes à bord des deux avions (EI-EBE et EC-JRE) n’a été blessée.
Le service italien de navigation aérienne ENAV a ensuite élaboré des propositions de sécurité pour éliminer les problèmes identifiés, liés aux procédures de transfert de poste et à la nécessité de « diversifier physiquement » la prise du connecteur de casque des contrôleurs par rapport aux autres.
