Les enquêteurs français ont révélé que l’incertitude d’un équipage de Cessna Citation 525 sur l’altitude du jet, en raison d’un problème de données aérodynamiques, a précédé un grave incident airprox impliquant un Hop Embraer 170 au début de l’année dernière.
L’enquête a révélé qu’un défaut dans le système de données aériennes du commandant de bord s’était produit trois fois au cours d’environ quatre ans – dont un mois avant l’airprox – mais qu’il n’avait pas été correctement résolu.
Après le départ de l’avion Valljet de Paris Le Bourget le 12 janvier 2022, il est monté vers 27 000 pieds.
Mais le commandant de bord, qui volait, et le premier officier ont constaté que leurs lectures d’altimètre n’étaient pas d’accord – le premier officier pensait que l’avion avait dépassé son altitude assignée tandis que le commandant de bord pensait que l’avion était toujours en dessous. L’altimètre de secours était plus proche de l’affichage du copilote.
L’équipage a nivelé le jet et a demandé au contrôleur de la circulation aérienne de fournir une lecture d’altitude, à laquelle le contrôleur a répondu avec 26 300 pieds.
Cela correspondait au chiffre sur l’altimètre du commandant de bord alors que l’altimètre du premier officier indiquait 28 000 pieds.
L’autorité d’enquête française BEA affirme que cela a conduit à un « biais de confirmation » parce que le commandant de bord a pris la réponse du contrôleur comme une preuve que son altimètre était correct, alors que le contrôleur ne faisait en fait que relire les données d’altitude inexactes reçues de l’avion.
L’équipage a donc poursuivi la montée jusqu’à 27 000 pieds, comme indiqué sur le système du commandant de bord, mais l’écart signifiait que le jet volait en fait à environ 1 500 pieds plus haut.
Environ 4 minutes après avoir soi-disant atteint 27 000 pieds, le commandant de bord a informé le contrôleur d’un problème apparent avec les altimètres et a déclaré que l’avion pourrait être plus haut que ce que son transpondeur transmettait. Le BEA indique que l’équipage « n’envisageait pas » de basculer sur l’autre transpondeur, qui aurait utilisé les indications du copilote.
Le contrôleur a informé l’équipage du trafic – le Hop E170 – directement devant à une distance de 2 nm, ce qui était théoriquement à 1 000 pieds au-dessus. Le E170 était en fait à environ 660 pieds plus bas.
Aucun avertissement d’évitement de collision n’a été émis car les systèmes analysaient le conflit potentiel sur la base de données erronées du Cessna.
Le BEA estime que l’avion a convergé, quelques secondes plus tard, vers une séparation horizontale et verticale minimale de 1,5 nm et 665 pieds.
L’avion, à destination de Genève, a poursuivi son vol après que le contrôleur a demandé aux pilotes de désactiver le transpondeur Mode-C et s’est coordonné avec les services de contrôle militaires et suisses pour soutenir sa progression.
Personne à bord des deux appareils n’a été blessé.
Le BEA indique qu’une défaillance du système de données aérodynamiques du commandant de bord s’est produite en novembre 2017, après quoi des travaux de maintenance ont révélé une pollution du système anémométrique gauche.
Un autre événement en février 2019 a conduit à une action de maintenance axée sur un défaut barométrique. Aucun rapport de sécurité aérienne n’a été rédigé. Le système a fait l’objet d’un troisième incident en décembre 2021 mais aucun rapport de sécurité aérienne n’a été rédigé et aucune anomalie n’a été enregistrée dans le journal technique – seuls des « échanges verbaux informels » ont eu lieu, précise le BEA.
Le BEA a procédé à un examen détaillé de l’avion (F-HGPG) et a découvert que, juste au-dessus des pédales du commandant de bord, le tuyau pitot gauche formait un « coude » qui créait un point bas dans le système – dans lequel de l’eau liquide pouvait potentiellement s’accumuler – alors que le tuyau aurait dû suivre une pente continue depuis les instruments anémométriques jusqu’au tube de Pitot.
L’enquête indique que l’examen « n’a pas identifié avec certitude » la cause de la panne du système anémométrique.
Mais il souligne que les symptômes des trois incidents suggèrent que la faute était probablement une obstruction – susceptible d’être de l’eau ou de la glace – située dans le tuyau du côté du capitaine.
Le BEA indique que le tuyau a été réinstallé après l’incident, éliminant le point bas, et que l’avion a été remis en service en mars 2022. Jusqu’à la mi-avril de cette année, indique-t-il, aucun problème avec le système de données aérodynamiques ne s’est reproduit.