Le National Transportation Safety Board (NTSB) exhorte les organismes de réglementation de l’aviation à exiger que les DHC-3 Otters de De Havilland Canada soient équipés de dispositifs secondaires pour empêcher les actionneurs du stabilisateur horizontal de se séparer.
Des dispositifs de « rétention secondaire » sont nécessaires pour éviter le type de panne qui a provoqué la chute d’un Otter en septembre 2022 dans Mutiny Bay, dans l’État de Washington, tuant les 10 personnes à bord, selon le rapport final d’accident du NTSB, publié le 5 octobre.
Le rapport confirme certaines des conclusions précédemment divulguées par le NTSB, mais prévient qu’un « joint contre l’humidité » non approuvé pourrait avoir contribué à la défaillance du stabilisateur horizontal de l’Otter.
« La cause probable de cet accident était le dévissage en vol de l’écrou de serrage du barillet de l’actionneur de trim du stabilisateur horizontal en raison d’une bague de verrouillage manquante, ce qui a entraîné le déplacement du stabilisateur horizontal vers une position extrême du bord de fuite vers le bas, rendant le tangage de l’avion incontrôlable », indique le rapport.
Il exhorte la Federal Aviation Administration et Transports Canada à agir. Les régulateurs devraient exiger des opérateurs qu’ils « installent un dispositif de rétention secondaire sur l’écrou de serrage de l’actionneur du stabilisateur horizontal » – une sauvegarde en cas de défaillance ou de disparition de l’anneau de verrouillage.
Le NTSB recommande également que Viking Air, filiale du constructeur canadien De Havilland, propriétaire du certificat de type de l’Otter, émette des critères pour aider les mécaniciens à déterminer si les anneaux de verrouillage doivent être remplacés. Le rapport exhorte également les opérateurs à retirer les joints anti-humidité.
« Le NTSB reste préoccupé par le fait que ce danger puisse être catastrophique et représente un point de défaillance unique », indique-t-il. « Le NTSB conclut qu’un dispositif de rétention secondaire pour l’écrou de serrage de l’ensemble d’actionneur horizontal DHC-3 est nécessaire pour atténuer le risque potentiel de point de défaillance unique. »
Ni la FAA, Transports Canada ni De Havilland n’ont immédiatement répondu aux demandes de commentaires.
L’accident du 4 septembre 2022 impliquait un hydravion Otter (immatriculation N725TH) exploité par West Isle Air, faisant affaire sous le nom de Friday Harbor Seaplanes. L’avion, transportant neuf passagers et un pilote, a décollé de Friday Harbor, à Washington, à destination de Renton, dans l’État de Washington.
Volant à environ 1 000 pieds d’altitude, l’Otter s’est soudainement cabré puis « a piqué brusquement », atteignant un taux de descente de 9 500 pieds par minute et « tournant, tournant et spiralant » avant de heurter l’eau, tuant tous ceux à bord.
Dans une mise à jour de l’enquête d’octobre 2022, le NTSB a déclaré avoir déterminé, à partir de l’épave de l’avion, que l’écrou de serrage de l’actionneur du stabilisateur horizontal s’était retiré, provoquant la séparation de l’actionneur en deux morceaux et le rendant inefficace. Dans cette mise à jour, le NTSB a déclaré avoir émis des recommandations « urgentes » appelant la FAA et Transports Canada à exiger que les opérateurs d’Otter inspectent les anneaux de verrouillage des actionneurs.
En réponse, la FAA a rendu obligatoire de telles inspections et Transports Canada les a recommandées.
Le rapport final du NTSB note qu’en avril 2022, un mécanicien avait installé un joint d’étanchéité contre l’humidité dans l’écrou de serrage de l’actionneur du Crash Otter, une mesure destinée à « empêcher l’eau de pénétrer et à empêcher les roulements de gripper ».
« La conséquence involontaire a été une friction de rotation accrue entre l’écrou de serrage et le boulon à œil… ce qui a le potentiel d’augmenter le taux de séparation entre l’écrou de serrage et le canon en l’absence de la bague de verrouillage », indique le rapport. Pourtant, le NTSB n’a pas pu déterminer si le joint anti-humidité avait contribué à l’accident.
Il note que les réglementations de 1952, lorsque l’Otter a été certifié, n’exigeaient que des mécanismes de verrouillage uniques pour les fixations telles que les écrous de serrage des actionneurs. Les modifications apportées aux règles en 1996 exigent deux dispositifs de verrouillage, mais uniquement pour les nouveaux avions.
