Alors que les enquêteurs lituaniens n’ont pas encore tiré sur les conclusions sur le Fatal Boeing 737-400 en novembre dernier, un accident de cargo près de Vilnius, ils sont susceptibles de considérer un éventuel mélange de commutation qui s’est déjà produit sur les 737 vols.
Les indications préliminaires indiquent que la hauteur perdante de Swiftair Jet et descendant sous le plan de glissage après que ses volets ne se déplaçaient pas pendant l’approche.
Des interrupteurs de pompe hydraulique pour le circuit «B», qui entraînent une extension du volet, ont été trouvés en position «off» dans l’épave du cockpit. Les preuves de l’enregistrement de vol suggèrent que ces commutateurs ont été désactivés lors de la préparation de la descente.
L’enquête doit encore confirmer – et expliquer – cette dissactivation apparente des pompes hydrauliques.
Mais il indique que l’équipage, lors de la préparation de la descente, a discuté de l’attente des conditions de givrage.
Le capitaine, qui était le pilote de surveillance, a ensuite fait référence à l’effet de l’anti-glace sur le profil de descente, et l’équipage a discuté de l’activation de l’anti-glace quelques minutes plus tard.
Tout comme le contrôleur de la zone de Vilnius demandait à l’équipage de contacter le contrôle de l’approche de Vilnius, un «double clic audible» a été capturé sur l’enregistreur de cockpit-voice.
L’enquête n’a pas spécifié la nature du double clic, mais elle indique que la pompe à moteur et la pompe électrique pour le circuit hydraulique « B » ‘se sont désactivées quelques secondes plus tard, et le « B' » automatique du pilote automatique.
L’agence aéronautique américaine NASA organise une base de données d’incidents qui sont volontairement apportés par les pilotes et autres membres du personnel impliqués.
Bien que ces contributions soient anonymisées, la base de données contient au moins une demi-douzaine d’occurrences dans lesquelles les pompes hydrauliques sur 737 ont été désactivées à tort après que leurs commutateurs ont été confondus avec les commutateurs anti-glace moteur.
Ces deux ensembles de commutateurs – situés sur le panneau aérien – sont situés à côté les uns des autres.
Un récit de mai 2024, d’un capitaine 737, dit qu’ils ont appelé à un co-arron après avoir remarqué que «aucun volet n’avait étendu» après avoir configuré une approche finale.
«J’étais en train de rechercher la procédure non normale du volet approprié lorsque j’ai tiré la page du système hydraulique et j’ai remarqué que nous avions perdu le système hydraulique« B »», indique-t-il.
Le premier officier a déclaré que, pendant la descente, ils avaient atteint «(où) je crois que les commutateurs anti-glaces moteurs étaient» et les avait éteintes. L’équipage a ensuite remarqué un certain nombre de problèmes avec certains systèmes, notamment le désengagement du «B» du pilote automatique.
Après avoir utilisé le système de rabat alternatif pour atterrir, l’équipage a ensuite été informé par le personnel de maintenance qu’il n’y avait aucun problème technique avec le système hydraulique.
« Cependant, une possibilité qui aurait pu provoquer la perte de« B »hydraulique a été le placement accidentel de la pompe B hydraulique (interrupteurs) en position OFF», indique le récit.
Il ajoute que la «proximité et similitudes» des commutateurs anti-glace et hydrauliques «B» hydrauliques «aurait pu (LED) à désactiver par erreur les« pompes b »hydrauliques, en particulier compte tenu de la distraction des conditions météorologiques.
Une autre entrée d’incident de janvier 2018 fait référence à un départ dans des circonstances «extrêmement occupées», avec des conditions météorologiques en évolution rapide.
Alors que l’avion montait au-dessus des conditions du givrage, selon le premier officier: «J’ai verbalisé,« le moteur anti-glace qui se détache »et a placé ma main sur ce que je pensais être les commutateurs (anti-glace du moteur)… J’ai éteint deux commutateurs.»
Le premier officier reconnaît qu’ils n’ont pas «vérifié et surveillé» l’action, et l’équipage a reçu des avertissements du système hydraulique peu de temps après. «Nous avons vite réalisé que j’avais éteint les deux pompes (Système hydraulique« B ») au lieu de la (moteur anti-glace)», indique le récit.
Des erreurs similaires, dans différentes phases de vol, sont répertoriées dans les 737 autres entrées d’incident dans la base de données.
Alors que les récits de la base de données présentent principalement des occurrences dans lesquelles le système hydraulique a été désactivé au lieu de l’anti-glace du moteur, au moins une instance a impliqué une intention d’activer l’anti-glace.
L’enquête de l’accident lituanien stipule qu’au moment de la désactivation du système hydraulique – le capitaine avait tenté d’atteindre le contrôle d’approche de Vilnius, mais a éprouvé des difficultés parce qu’il utilisait la mauvaise radiofréquence.
Après avoir réussi à contacter l’approche Control, dit l’enquête, le capitaine a noté que le pilote automatique s’était désengagé à peu près au même moment qu’il avait essayé d’allumer les Ice moteur.
« L’équipage n’a pas plus discuté de la question », indique-t-il, et souligne que les commutateurs anti-glaces n’ont pas été allumés.
Alors que le 737 approchait du touché, avec ses volets toujours rétractés, il a commencé à couler en dessous du glisslope et, malgré une tentative tardive de procéder à un recours, le 737 s’est écrasé à moins de 1 600 m du seuil de la piste de Vilnius 19.
Deux pilotes et deux autres membres du personnel étaient à bord; Le capitaine n’a pas survécu.
Bien que l’avion ait décollé de Leipzig à 03h08 le 25 novembre, et l’accident s’est produit à 05:28, l’enquête n’a pas encore déterminé dans quelle mesure la fatigue aurait pu contribuer aux décisions et actions de l’équipage.
