Les enquêteurs britanniques ont conclu qu’une série d’erreurs administratives et procédurales ont contribué à la mort d’un membre du public après que le souffle d’un hélicoptère de recherche et de sauvetage l’a renversé alors qu’il atterrissait dans un hôpital de Plymouth.
Détaillant les problèmes dans son rapport final sur l’incident du 4 mars 2022, la Direction britannique des enquêtes sur les accidents aériens (AAIB) affirme qu’il y avait une confusion entre toutes les parties quant à savoir qui était responsable – voire pas du tout – du nettoyage du site d’atterrissage des hélicoptères à l’hôpital de Derriford et , et surtout, les environs.
Exploité par Bristow Helicopters pour le compte de l’Agence britannique de garde-côtes et maritimes, l’équipage du Sikorsky S-92 (G-MCGY), basé à l’aéroport de Newquay, avait été chargé d’extraire une victime d’hypothermie d’une vallée fluviale près de Tintagel, en Cornouailles.
Après avoir extrait le blessé, il a été décidé de le transférer à l’hôpital à bord du S-92 – un trajet d’environ 10 à 12 minutes plutôt que l’autre transfert routier qui prendrait plusieurs heures.
Pendant leur transit vers l’hôpital Derriford – situé au nord de Plymouth – l’équipage du S-92 s’est installé sur une approche vers l’ouest du site d’atterrissage pour hélicoptères (HLS) de l’installation pour profiter d’un léger vent du nord-ouest.
Cependant, les pilotes ont noté qu’avec la direction du vent, « le courant descendant serait soufflé vers le parking qui borde les côtés sud et est du HLS ».
Les deux membres de l’équipage étaient très expérimentés, ayant déjà piloté le Westland Sea King dans la Royal Navy.
En raison de la nature de l’approche – impliquant un « changement latéral de ligne depuis le dessus de la voie publique pour glisser vers l’avant et vers la gauche jusqu’au HLS » – seul le copilote « serait visuel avec les parkings » dans ses étapes ultérieures. À ce titre, il a été sélectionné pour effectuer l’approche et l’atterrissage.
Alors que le S-92 passait à 1 100 pieds au-dessus du sol, le commandant de bord de l’hélicoptère a averti que le courant descendant « passerait par le parking de gauche » – connu sous le nom de parking B – et a déclaré qu’une remise des gaz devrait être effectuée si le copilote l’a jugé nécessaire.
Selon le manuel d’exploitation de l’avion, le souffle maximal du S-92 est d’environ 50 kt (92 km/h) et se produit à environ 100 pieds sous l’hélicoptère – dans ce cas, environ 25 secondes avant l’atterrissage.
Une fois en dessous de 80 kt (150 km/h), la porte droite du S-92 a été ouverte par l’opérateur du treuil qui a signalé que le HLS était dégagé.
Alors qu’un individu a été repéré dans le parking survolé par l’hélicoptère, le copilote « a également cru apercevoir deux personnes… à l’extrémité sud-ouest du mur HLS, marchant en direction est le long du sentier piétonnier ».
En outre, des images de vidéosurveillance de l’hôpital montraient également deux autres individus marchant le long du mur sud du HLS, qui s’arrêtaient ensuite, à la brèche dans le coin sud-est du mur, pour observer l’approche du S-92.
« Douze secondes plus tard, ils ont tous deux été renversés et l’un d’eux a été grièvement blessé à la tête », indique le rapport. Bien que la personne blessée à la tête ait été immédiatement soignée par les ambulanciers paramédicaux et transférée au service des urgences de l’hôpital dans les 14 minutes, elle est décédée plus tard dans la journée.
Immédiatement après l’incident, l’hôpital Derriford a interdit aux hélicoptères dont la masse maximale au décollage était supérieure à 5 t – le S-92 fait pencher la balance à environ 12 t – d’utiliser le HLS. Des restrictions supplémentaires concernant l’accès au parking ont également été imposées.
Les entretiens effectués après l’incident avec l’équipage du S-92 ont révélé une confusion quant à savoir qui, le cas échéant, était responsable du contrôle de l’accès au HLS et aux parkings et routes environnants, ou si et quand des évaluations des risques avaient été menées.
« (Le copilote) a ajouté qu’il s’attendait à ce que chaque hôpital ait entrepris une évaluation des risques de son HLS et ait identifié les mesures d’atténuation appropriées prises par des tiers », indique l’enquête.
Mais il s’est avéré que personne travaillant à l’hôpital dans des rôles d’évaluation des risques n’avait d’expérience en matière d’exploitation d’hélicoptères. Les concepteurs du HLS, ouvert en 2015, manquaient également d’expérience directe dans l’aviation, indique le rapport.
Des directives publiées par le ministère de la Santé en 2008 indiquaient qu’une zone de lavage vers le bas d’au moins 30 m (100 pieds) devrait être établie autour des héliports pour les hélicoptères légers « qui devraient être tenus à l’écart des personnes, des voitures garées et des bâtiments ». Une zone de lavage plus grande, d’une taille non précisée, était nécessaire pour les hélicoptères plus gros, ajoute-t-il.
L’AAIB affirme que la conception du Derriford HLS « semble conforme » à ces réglementations.
Un avis ultérieur de la Civil Aviation Authority (CAA) du Royaume-Uni, qui n’était pas applicable rétrospectivement, précisait une zone d’exclusion pour les hélicoptères plus lourds de 50 à 65 m. L’analyse AAIB montre que la majeure partie du parking B se trouve dans la zone de lavage vers le bas pour un gros hélicoptère.
Les évaluations des risques menées avant la construction du HLS n’ont identifié que le risque de souffle « causant des dommages aux membres du public » dans les limites du site d’atterrissage lui-même. En conséquence, « toutes les mesures d’atténuation se sont concentrées sur la limitation de l’accès à cet espace », indique le rapport.
Un document publié par l’hôpital en 2015 indiquait que les opérateurs d’hélicoptères devaient arriver et repartir par des trajectoires de vol désignées ; cependant, Bristow a traité cela comme « consultatif », car des considérations météorologiques ou de performances pourraient dicter une approche différente. Cette divergence de politique n’a cependant pas été communiquée à l’hôpital.
D’autres opérateurs d’hélicoptères utilisant le HLS ont également utilisé des trajectoires de vol différentes, note le rapport, qui dans certains cas n’avaient pas non plus été partagées avec l’hôpital.
Un document opérationnel distinct publié par l’hôpital en 2015 précisait également que son équipe d’intervention d’urgence n’était pas responsable de la gestion des personnes en dehors des limites du HLS.
«(Bristow) en a reçu une copie en juillet 2017, mais ils n’ont pas pu la trouver à leur quartier général ou à leur base de Newquay. Les autres opérateurs qui utilisent le HLS à DH n’avaient pas vu ce document », ajoute l’enquête.
Le manuel de procédures opérationnelles standard de la fiducie hospitalière pour le HLS, publié en 2020, « ne précise pas non plus les actions requises lors de l’arrivée d’un hélicoptère en ce qui concerne les piétons ou les véhicules dans un parking de l’hôpital ou sur la route en dehors des limites du HLS », selon l’enquête. États.
À la suite de son enquête, l’AAIB a émis neuf recommandations de sécurité à l’intention de plusieurs organisations, dont la CAA, les organismes du National Health Service et d’autres, axées sur l’amélioration des conseils et de l’évaluation des risques de lavage par le bas. Une formation spécifique sur les hélicoptères devrait également être introduite pour les gestionnaires de sites d’atterrissage, ajoute-t-il, et une base de données « en direct » des HLS devrait être créée.
