L’interprétation erronée par un commandant de bord d’une note du répartiteur et d’un avis aux aviateurs (NOTAM) a entraîné le décollage d’un Boeing 737-800 de Virgin Australia d’une section de piste fermée.
Le grave incident s’est produit en fin de matinée du 22 novembre 2022 alors que le 737 (YH-YFH) quittait l’aéroport de Brisbane sur la piste 19L, a indiqué le Bureau australien de la sécurité des transports.
Avant le secteur précédent, en provenance de Melbourne, l’équipage avait reçu une note du répartiteur concernant un seuil déplacé sur la piste 01R de Brisbane, la piste opposée à la 19L.
« Le commandant de bord a mal interprété la note du répartiteur comme signifiant qu’il n’y avait aucune exigence de performance pour les opérations sur la piste 19L », indique le rapport final de l’ATSB sur l’incident.
« Le capitaine a examiné les NOTAM et, sur la base de ce malentendu, a rejeté les NOTAM comme n’étant pas pertinents pour leurs opérations. »
L’ATSB dit qu’il n’est pas clair si le copilote a examiné la note du répartiteur et le NOTAM, mais il estime que « la pertinence de la note et de ce NOTAM a probablement été manquée ».
Contribuant à leur image mentale, lorsque l’équipage est arrivé de Melbourne sur la piste 19L, il n’a observé aucun ouvrage ou autre repère lors de sa course à l’atterrissage et de sa sortie de piste.
De plus, la signalisation au point de décollage suggérait que la distance de décollage était plus que disponible.
Malgré les contraintes de temps et les distractions liées aux besoins de formation (le copilote était en train de se convertir au 737), l’équipage a utilisé toute la longueur de la piste dans le calcul de ses données de performance pour le départ.
L’avion a fini par décoller pour Melbourne avec une piste insuffisante et un poids excessif pour la longueur de piste réduite.
À la suite de l’incident, Virgin Australia a mis en œuvre des mesures pour mieux faire connaître les changements de configuration des pistes.
L’aéroport de Brisbane a également mis à jour ses procédures de départ et d’arrivée lorsque des travaux sur la piste sont en cours. Il a également remanié le NOTAM des pistes 09R/19L et modifié les procédures d’affichage de la distance de piste correcte sur les panneaux de guidage de l’aire de mouvement.
« Les équipages de conduite doivent s’assurer qu’ils prennent en compte les variations possibles des dimensions de décollage et/ou d’atterrissage lorsqu’ils déterminent les données sur les performances de la piste », déclare l’ATSB.
« Bien que les procédures de cet opérateur tiennent compte de ces changements par la notification des exigences de performance dans son système NOTAM, en raison d’une combinaison de distraction et d’hypothèses incorrectes, ils n’ont pas été identifiés. Lorsqu’ils reçoivent de nombreux NOTAM, les équipages de conduite doivent être conscients que les rejeter sur la base du seul titre augmente le risque que des données pertinentes pour la sécurité soient négligées.
L’avion n’a subi aucun dommage lors de l’incident et aucun des 169 passagers et huit membres d’équipage n’a été blessé.
