Un nouveau rapport détaillé affirme que de nombreuses lacunes en matière de sécurité existent encore au sein de Boeing, notamment des processus peu clairs en matière de sécurité, des déconnexions dans la culture de sécurité et des inquiétudes concernant le système d’auto-surveillance de l’entreprise.
Le rapport, rédigé en réponse à un mandat du Congrès, indique également que le travail de conception de Boeing ces dernières années a accordé moins d’attention aux « facteurs humains », tels que la manière dont les pilotes interagissent avec les systèmes du cockpit.
Il attribue ce changement à la structure décentralisée de Boeing, notamment à sa décision de déplacer son siège social loin de Seattle.
« Les conclusions et recommandations indiquent des lacunes dans le parcours de sécurité de Boeing », indique le rapport publié le 26 février par la Federal Aviation Administration. « Le panel d’experts a également constaté un manque de sensibilisation aux indicateurs liés à la sécurité à tous les niveaux de l’organisation ».
Le rapport provient d’un panel de plusieurs dizaines d’experts en aviation formé par la FAA comme l’exige une loi de 2020. Cette loi – une réponse à deux crashs du 737 Max – visait à améliorer la surveillance par l’agence de Boeing et d’autres constructeurs aéronautiques.
Après les accidents, Boeing a pris de nombreuses mesures il a dit que cela améliorerait la sécurité. L’entreprise a embauché un poste de responsable de la sécurité aérospatiale, formé des comités de sécurité, investi dans la technologie et créé un cadre de sécurité formel appelé « système de gestion de la sécurité » (SMS). L’entreprise a également réorganisé sa structure hiérarchique afin que tous les ingénieurs relèvent d’un ingénieur en chef et non des chefs d’unité commerciale.
Mais le rapport indique que Boeing a encore du travail à faire, faisant 53 recommandations, la plupart à Boeing, certaines à la FAA. Il demande à Boeing d’ici six mois « d’élaborer un plan d’action » pour donner suite aux recommandations, et demande à la FAA de revoir et de « renforcer » les recommandations.
Boeing affirme avoir « soutenu de manière transparente l’examen du panel ».
« Nous examinerons attentivement l’évaluation du panel et tirerons les leçons de ses conclusions, tout en poursuivant nos efforts globaux pour améliorer nos programmes de sécurité et de qualité », ajoute la société. « Nous avons pris des mesures importantes pour favoriser une culture de sécurité qui responsabilise et encourage tous les employés à faire entendre leur voix. »
L’entreprise a fait l’objet d’une attention renouvelée ces dernières semaines après une le bouchon de la porte a sauté d’un 737 Max 9 d’Alaska Airlines lors d’un vol. Boeing a pris ses responsabilités.
La FAA déclare qu’elle « commencera immédiatement un examen approfondi du rapport et déterminera les prochaines étapes concernant les recommandations, le cas échéant. Nous continuerons à exiger de Boeing qu’il respecte les normes de sécurité les plus élevées. »
Le rapport indique que le SMS de Boeing « n’est pas structuré de manière à garantir que tous les employés comprennent leur rôle… Les procédures et la formation sont complexes et en constante évolution, créant une confusion parmi les employés ».
Il cite « un décalage entre la haute direction de Boeing et les autres membres de l’organisation en matière de culture de sécurité », ajoutant que certains employés de Boeing remettent en question l’efficacité du système de reporting sur la sécurité.
Le rapport aborde également le programme d’autorisation de désignation d’organisation (ODA) de la FAA, par lequel l’agence autorise Boeing et d’autres constructeurs aérospatiaux à autoréglementer le respect des aspects de la certification. Dans le cadre du programme ODA, la FAA a approuvé le système de commandes de vol qui a conduit les deux 737 Max écrasés à effectuer des plongées dont les pilotes n’ont pas pu se remettre.
Le rapport indique que les changements apportés par Boeing ont réduit les possibilités pour les dirigeants de l’entreprise d’exercer une influence indue sur le personnel de Boeing au sein des unités ODA, mais que la structure « permet toujours des possibilités de représailles ».
Il affirme également que le travail de conception de Boeing devrait mieux tenir compte des facteurs humains, citant « le manque de participation des pilotes dans la conception et l’exploitation des avions ».
Les entreprises aérospatiales prennent en compte les facteurs humains lors de la conception, par exemple, des cockpits d’avions. Les conceptions visent à garantir que les pilotes interagissent avec les systèmes du cockpit de manière à maximiser la sécurité.
Boeing avait établi la « référence » en matière de facteurs humains il y a des années lors du développement des 757 et 767. Mais depuis lors, ses considérations en matière de facteurs humains « se sont érodées en raison de… la réorganisation, la décentralisation, la réduction des effectifs et le déménagement du siège social de l’entreprise », selon le rapport. .
Boeing a transféré son siège social de Seattle, où il fabriquait historiquement tous ses avions, à Chicago en 2001, puis en Virginie, près de Washington, DC, en 2022.
La conception du cockpit du 737 Max a été critiquée pour son manque de mises à jour technologiques destinées à aider les pilotes à comprendre et à résoudre les problèmes.
