Les enquêteurs ont révélé qu’un Airbus A350-900 de Singapore Airlines à Brisbane n’avait pas pu décoller avec ses couvercles Pitot toujours installés parce qu’un ravitailleur en alerte sur l’aire de stationnement adjacente avait alerté le personnel au sol.
L’avion (9V-SHH), effectuant le vol SQ256 à destination de Singapour le 27 mai 2022, avait subi un retournement de 2 heures et se préparait à être refoulé.
Deux ingénieurs aéronautiques de Heston MRO effectuaient des tâches de maintenance et de répartition. L’un des deux supervisait les travaux sur le SQ256 – l’autre ingénieur était un nouvel employé – tout en aidant également à la révision d’un autre avion.
Des couvercles ont été installés sur les quatre sondes Pitot à Brisbane conformément aux procédures de l’entreprise. L’ingénieur superviseur pénètre dans le cockpit pour consigner cette pose de couvercle dans le carnet technique et placer une plaque d’avertissement sur les commandes moteur.
Lorsque le premier officier de l’avion a effectué une visite guidée avant le vol, environ 1 heure plus tard, il a probablement constaté que les couvercles de Pitot étaient en place, comme requis, indique le Bureau australien de la sécurité des transports.
Après s’être occupé d’un autre aéronef, le mécanicien surveillant est retourné au SQ256 pour discuter des chiffres de carburant avec le collègue et l’équipage, avant de retourner dans le cockpit, de retirer la pancarte et d’effacer l’entrée du journal pour le raccord du couvercle de Pitot.
Selon l’enquête, cela a été fait « sans confirmation visuelle ou verbale » du retrait des couvercles Pitot.
Le superviseur et le collègue discutent alors au sol, près du nez de l’A350, pour s’occuper d’un autre avion. Le collègue est ensuite resté avec le SQ256 pour effectuer des tâches de refoulement du casque.
Mais à peu près à cette époque, indique l’enquête, un ravitailleur d’avion travaillant dans une baie adjacente a remarqué que le SQ256 semblait prêt à être repoussé mais que ses couvercles Pitot étaient toujours installés.
L’aviateur a immédiatement désigné l’A350, informant le superviseur que les capots restaient attachés.
L’équipage du SQ256 avait demandé un refoulement au contrôle de la circulation aérienne et avait allumé les balises de l’avion, à peu près au même moment où le superviseur revenait à l’avion pour alerter le collègue. La passerelle était en train d’être retirée de l’A350 lorsque son équipage a été sommé de se mettre en attente car les capots Pitot étaient en train d’être retirés.
L’enquête met en évidence un événement similaire à Brisbane en juillet 2018, au cours duquel un A330-300 de Malaysia Airlines – auquel avait également participé Heston MRO, alors connu sous le nom d’AMSA – a décollé avec les couvertures Pitot toujours en place.
À la suite de cette enquête, Heston MRO a mis en œuvre des procédures visant à améliorer la cohérence de l’utilisation de la couverture Pitot et de meilleures mesures de contrôle sur les outils et équipements utilisés pendant les opérations d’exécution.
Ironiquement, ces mesures comprenaient l’introduction d’une pancarte dans le cockpit qui devait être mise en place à chaque fois que des couvercles de Pitot étaient installés.
Les enquêteurs examinant l’incident du SQ256 ont découvert que Heston MRO, malgré l’incident précédent de l’A330, n’avait « pas encore mis en œuvre une méthode acceptable » pour comptabiliser les outils et équipements avant le refoulement.
L’enquête attire également l’attention sur les risques possibles de fatigue, notant que Heston MRO n’a pas suivi les heures de travail du personnel ayant une double fonction. Il indique que l’ingénieur superviseur avait également occupé le poste de directeur régional de Brisbane et que les exigences de ces postes étaient devenues plus exigeantes en 2022, à mesure que les avions étaient retirés du stockage après la pandémie et que les rotations des compagnies aériennes augmentaient.
Heston MRO n’exige plus que le directeur régional de Brisbane assume une double responsabilité et a commencé à suivre les heures de travail des employés pour gérer la fatigue.
Singapore Airlines a fourni à Heston MRO des couvertures Pitot comportant des banderoles plus longues, pour les rendre plus visibles. Le transporteur a également souligné l’importance des vérifications pré-vol pour les équipages de pilotage, après que l’enquête a révélé que la « majorité » des inspections pré-vol observées au moment de l’incident – y compris celle du SQ256 – étaient « tronquées ».
Les enquêteurs attribuent la réponse du ravitailleur qui a attiré l’attention sur la présence des couvercles Pitot.
« Cela nous rappelle que tout le personnel de ligne a un rôle de sécurité et doit toujours s’exprimer s’il voit ou estime que quelque chose ne va pas », indique l’enquête.
