Les enquêteurs portugais ont déterminé que la descente d’un Airbus A321LR de TAP Air Portugal vers Madrid avait déclenché un avertissement de proximité du sol après que l’équipage avait mal réglé l’altitude sélectionnée.
L’avion avait décollé de Lisbonne le 3 septembre mais la descente a été compliquée par la présence d’activités orageuses et le fait que le copilote ait dû quitter le cockpit à plusieurs reprises parce qu’il se sentait mal.
Le GPIAAF portugais indique que l’avion avait été autorisé à effectuer une approche ILS sur la piste 32L.
Mais après avoir reçu cette autorisation, l’équipage a mal composé 2 000 pieds sur le sélecteur d’altitude de l’unité de commande de vol.
L’aéroport Barajas de Madrid a une altitude d’environ 2 000 pieds.
« L’équipage n’a pas identifié l’erreur », a déclaré l’autorité chargée de l’enquête dans un bulletin d’incident du troisième trimestre.
En conséquence, l’avion a continué à descendre jusqu’à ce que le système amélioré d’avertissement de proximité du sol émette une instruction « terrain devant, remontez ».
L’équipage a immédiatement interrompu l’approche.
L’analyse de l’incident a montré que l’avion est descendu à 515 pieds au-dessus du sol, à un taux de descente de 2 500 pieds/min, provoquant l’activation du système d’avertissement pendant 4 secondes.
Lors de la remise des gaz, aux instruments, l’avion a été affecté par des turbulences et une coordination avec le contrôle aérien a été nécessaire pour éviter que l’avion n’entre dans une zone de temps violent que l’équipage avait identifiée sur le radar météorologique.
Aucun des 136 passagers ou sept membres d’équipage n’a été blessé. L’avion a ensuite atterri sans autre incident.
« Selon les déclarations de l’équipage, des conditions météorologiques défavorables ont été rencontrées lors de la descente dans un environnement de contrôle aérien complexe avec des autorisations parfois imperceptibles et déroutantes », précise l’autorité chargée de l’enquête.
Le GPIAAF affirme que le système d’avertissement d’altitude minimale de sécurité du fournisseur de contrôle aérien était opérationnel mais – en raison de la proximité de l’aéroport – inhibé pour la zone dans laquelle l’incident s’est produit.
L’agence TAP a ouvert une enquête interne sur cet événement, mais l’autorité d’enquête espagnole CIAIAC a choisi de ne pas ouvrir d’enquête formelle.
